Poglavlje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

Poglavlje 1. METODE PREGLEDA GINEKOLOŠKIH PACIJENATA

1.1. Anamneza i pregled

Na uzimanje povijesti kod ginekoloških pacijentica obratite pozornost na:

Dob;

Pritužbe;

Obiteljska povijest;

Način života, prehrana, loše navike, radni i životni uvjeti;

Prošle bolesti;

Menstrualne i reproduktivne funkcije, priroda kontracepcije;

Ginekološke bolesti i operacije na genitalijama;

Povijest sadašnje bolesti.

Komunikacija s pacijentima sastavni je dio rada liječnika. Njegova sposobnost vođenja dijaloga, pažljivog slušanja i istinitog odgovaranja na pitanja pomaže u razumijevanju pacijentice, razumijevanju uzroka njezine bolesti i odabiru najbolje metode liječenja. Pacijentica treba osjećati da ju je liječnik spreman saslušati i držati u tajnosti sve što kaže, kako nalaže Hipokratova zakletva.

Ranije je liječnik uvijek djelovao kao mentor, dajući pacijentu vodič za djelovanje. Sada pacijenti preferiraju ravnopravnije odnose, ne očekuju naredbe, nego savjete, traže poštovanje vlastitog, iako neprofesionalnog mišljenja. Bolesnik treba aktivno sudjelovati u izboru metode liječenja, kao i biti svjestan mogućih posljedica i komplikacija jedne ili druge metode. Za razne manipulacije i operacije liječnik mora dobiti pismeni pristanak pacijenta.

Prilikom uzimanja anamneze posebnu pozornost treba obratiti na pritužbe pacijenta. Glavne tegobe ginekoloških bolesnica su bol, leukoreja, krvarenja iz genitalnog trakta, neplodnost i pobačaj. Najprije se saznaje vrijeme pojave prve menstruacije (menarhe), menstruacija je uspostavljena odmah ili nakon nekog vremena, koje je njihovo trajanje i količina gubitka krvi, ritam pojave menstruacije. Zatim razjašnjavaju je li se menstruacija promijenila nakon početka spolne aktivnosti (coitarche), poroda, pobačaja, kako se menstruacija javlja tijekom prave bolesti, kada je bila zadnja menstruacija i koje su njezine značajke.

Sve brojne povrede menstrualne funkcije mogu se podijeliti na amenoreju i hipomenstrualni sindrom, menoragiju, metroragiju i algomenoreju.

Amenoreja - nedostatak menstruacije; uočeno prije puberteta, tijekom trudnoće i dojenja. Ove vrste amenoreje su fiziološki fenomen. Patološka amenoreja javlja se nakon uspostave menstrualnog ciklusa zbog općih i ginekoloških bolesti različitog podrijetla.

Hipomenstrualni sindrom Izražava se u smanjenju (hipomenoreja), skraćivanju (oligomenoreja) i smanjenju (opsomenoreja) menstruacije. Obično se ovaj sindrom javlja kod istih bolesti kao i patološka amenoreja.

menoragija - krvarenje povezano s menstrualnim ciklusom. Menoragija se javlja ciklički, a očituje se povećanim gubitkom krvi tijekom menstruacije (hipermenoreja), dužim trajanjem menstrualnog krvarenja (polimenoreja) i poremećajem njihova ritma (proiomenoreja). Relativno često se ta kršenja kombiniraju. Pojava menoragije može ovisiti kako o smanjenju kontraktilnosti maternice zbog razvoja upalnih procesa (endo- i miometritis), tumora (fibroidi maternice), tako i o disfunkciji jajnika povezanoj s nepravilnim sazrijevanjem folikula, žutog tijela ili nedostatkom ovulacije. .

metroragija - acikličko krvarenje iz maternice koje nije povezano s menstrualnim ciklusom, a obično se javlja kod raznih poremećaja funkcije jajnika zbog poremećenih procesa ovulacije (disfunkcionalna krvarenja iz maternice), kod submukoznog mioma maternice, karcinoma tijela i vrata maternice, hormonski aktivnih tumora jajnika i nekih drugih bolesti.

Menometroragija - krvarenje u obliku obilne menstruacije, koje se nastavlja u intermenstrualnom razdoblju.

Algodismenoreja - bolne menstruacije. Bol obično prati početak menstrualnog krvarenja i rjeđi je tijekom cijele menstruacije. Bolna menstruacija posljedica je nerazvijenosti spolnih organa (infantilizam), nepravilnog položaja maternice, prisutnosti endometrioze, upalnih bolesti unutarnjih spolnih organa itd.

Patološki iscjedak iz genitalija se zove bjelji. Beli može biti i simptom ginekoloških bolesti i manifestacija patoloških procesa koji nisu povezani s reproduktivnim sustavom. Beli može biti oskudan, umjeren, obilan. Mogu biti mliječne, žućkaste, zelene, žuto-zelene, sive, "prljave" (s primjesom krvi) boje. Konzistencija bjelila je gusta, viskozna, kremasta, pjenasta, zgrušana. Važno je obratiti pozornost na miris sekreta: može biti odsutan, može biti izražen, oštar, neugodan. Pacijentica se pita povećava li se količina iscjetka u određenim razdobljima menstrualnog ciklusa (osobito u vezi s menstruacijom), je li iscjedak povezan sa spolnim odnosom ili promjenom partnera, ne pojavljuje se

da li kontakt krvarenje nakon spolnog odnosa, kao i pod utjecajem provocirajućih čimbenika (nakon stolice, dizanje utega).

Razred reproduktivna (rađajuća) funkcija pacijentica vam omogućuje da dobijete podatke o njezinoj ginekološkoj dobrobiti ili problemu.

Važno je saznati:

U kojoj godini spolnog života iu kojoj dobi je došlo do prve trudnoće;

Koliko je bilo trudnoća i kako su se odvijale, je li postojao cistični pomak, ektopična trudnoća i druge komplikacije;

Koliko je bilo poroda i kada, je li bilo komplikacija tijekom poroda iu postporođajnom razdoblju, ako jeste, kojih, je li bilo operativne koristi;

Koliko je bilo pobačaja (umjetni u bolnici, iz medicinskih razloga, izvanbolnički, spontani) i kada, je li bilo komplikacija tijekom pobačaja ili u razdoblju nakon pobačaja, kakvo je liječenje provedeno;

Kada je bila zadnja trudnoća, u kojoj dobi, kako je tekla i kako je završila: hitan ili prijevremeni porod, umjetni ili spontani pobačaj, je li bilo komplikacija tijekom poroda (abortus) ili u postpartum (post-abortus) razdoblju, ako postoji, čime, čime i kako je pacijent liječen.

Tijekom pregleda utvrđuju se sljedeće karakteristike.

Tip tijela: ženka, mužjak (visok, dugačak trup, široka ramena, uska zdjelica), eunuhoid (visok, uska ramena, uska zdjelica, duge noge, kratak trup).

Fenotipska obilježja: retrognatija, zakrivljeno nepce, široki ravni nosni hrbat, niske ušne školjke, nizak rast, kratak vrat s kožnim naborima, bačvasta prsa itd.

Rast kose i stanje kože.

Stanje mliječnih žlijezda. Procjena mliječnih žlijezda je obavezna komponenta u radu opstetričara-ginekologa. Pregled mliječnih žlijezda provodi se u dva položaja: 1. - žena stoji, ruke joj vise uz tijelo; 2. - podiže ruke i stavlja ih na glavu. Pri pregledu se ocjenjuje: veličina mliječnih žlijezda, njihove konture, simetrija, stanje kože (boja, prisutnost edema, ulceracije), stanje bradavice i areole (veličina, položaj, oblik, iscjedak). iz bradavice ili ulceracija). Iscjedak iz bradavice može biti vodenast, serozan, hemoragičan, gnojan, mliječan. Hemoragični iscjedak karakterističan je za intraduktalni papilom, gnojni - za mastitis, mliječni - za hiperprolaktinemiju različitog podrijetla. Kod prisutnosti sekreta potrebno je napraviti razmaz-otisak na predmetnom staklu.

Rentgenska mamografija najčešća je i vrlo informativna metoda pregleda mliječnih žlijezda. Obična mamografija se savjetuje u 1. fazi menstrualnog ciklusa. Primjena-

Ova metoda je kontraindicirana kod žena mlađih od 35 godina, kao i tijekom trudnoće i dojenja.

Za diferencijalnu dijagnozu niza bolesti mliječnih žlijezda koristi se i umjetno kontrastiranje - duktografija. Ova metoda se koristi za dijagnosticiranje intraduktalnih promjena. Indikacija za duktografiju je prisutnost krvavog iscjetka iz bradavice.

Za proučavanje mladih žena, najinformativniji je ultrazvuk (ultrazvuk). Njegov obećavajući dodatak je dopplerometrija. Ultrazvuk u kombinaciji s doppler kartiranjem u boji (CDC) omogućuje prepoznavanje tumorskih žila. Trenutno se za dijagnosticiranje bolesti mliječnih žlijezda također koriste kompjutorizirana tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MRI).

Određivanje duljine i težine tijela potreban za izračunavanje indeksa tjelesne mase (BMI).

BMI \u003d Tjelesna težina (kg) / Duljina tijela (m 2).

Normalno, BMI žene u reproduktivnoj dobi je 20-26 kg / m 2. Indeks veći od 40 kg/m 2 (odgovara IV stupnju pretilosti) ukazuje na visoku vjerojatnost metaboličkih poremećaja.

Kod prekomjerne tjelesne težine potrebno je utvrditi kada je pretilost počela: od djetinjstva, u pubertetu, nakon početka spolne aktivnosti, nakon pobačaja ili poroda.

Pregled abdomena može pružiti vrlo vrijedne informacije. Izvodi se u položaju pacijenta koji leži na leđima. Prilikom pregleda abdomena obratite pozornost na njegovu veličinu, konfiguraciju, oteklinu, simetriju, sudjelovanje u činu disanja. Ako je potrebno, opseg trbuha mjeri se centimetarskom vrpcom.

Palpacija trbušne stijenke od velike je praktične važnosti, posebice za utvrđivanje patoloških neoplazmi. Napetost prednjeg trbušnog zida je važan simptom peritonealne iritacije; uočeno u akutnoj upali dodataka maternice, zdjelice i difuznog peritonitisa.

Udaraljke nadopunjuje palpaciju i pomaže u određivanju granica pojedinih organa, kontura tumora, prisutnost slobodne tekućine u trbušnoj šupljini.

Auskultacija abdomena ima veliku dijagnostičku vrijednost nakon cerebrosekcije (dijagnostika intestinalne pareze).

Ginekološki pregled provodi se na ginekološkoj stolici. Noge pacijenta leže na nosačima, stražnjica - na rubu stolice. U tom položaju možete pregledati vulvu i lako umetnuti ogledalo u vaginu.

Normalnim (tipičnim) položajem spolnih organa smatra se njihov položaj u zdrave spolno zrele žene koja nije trudna i ne doji, koja je u uspravnom položaju, s ispražnjenim mokraćnim mjehurom i rektumom. Normalno je dno maternice okrenuto prema gore i ne strši iznad ravnine ulaza u malu zdjelicu, područje vanjskog žlijezda maternice nalazi se u razini spinalne ravnine, vaginalni dio vrat

maternica je smještena prema dolje i prema natrag. Tijelo i cerviks čine tup kut, otvoren prema naprijed (položaj anteverzio i anteflexio). Dno mokraćnog mjehura priliježe na prednju stijenku maternice u istmusu, uretra je u dodiru s prednjom stijenkom vagine u svojoj srednjoj i donjoj trećini. Rektum se nalazi iza vagine i povezan je s njom labavim vlaknima. Gornji dio stražnji zid rodnicu (stražnji forniks) prekriva peritoneum rektalno-uterinog prostora.

Normalan položaj ženskih spolnih organa osiguravaju:

Vlastiti ton genitalnih organa;

Odnos unutarnjih organa i usklađene aktivnosti dijafragme, trbušne stijenke i dna zdjelice;

Ligamentni aparat maternice (ovjes, fiksacija i podrška).

Vlastiti ton genitalnih organa ovisi o pravilnom funkcioniranju svih tjelesnih sustava. Smanjenje tonusa može biti povezano sa smanjenjem razine spolnih hormona, kršenjem funkcionalnog stanja živčanog sustava i promjenama vezanim uz dob.

Odnosi između unutarnjih organa(crijeva, omentum, parenhimski i genitalni organi) čine jedan kompleks kao rezultat njihovog izravnog međusobnog kontakta. Intraabdominalni tlak reguliran je prijateljskom funkcijom dijafragme, prednjeg trbušnog zida i dna zdjelice.

Uređaj za ovjesčine okrugli i široki ligamenti maternice, vlastiti ligament i suspenzorni ligament jajnika. Ligamenti osiguravaju srednji položaj fundusa maternice i njegov fiziološki nagib prema naprijed.

Do aparat za fiksiranje uključuju sakrouterine, utero-vezikalne i veziko-pubične ligamente. Naprava za fiksiranje osigurava središnji položaj maternice i čini gotovo nemogućim pomicanje u stranu, prema naprijed i prema naprijed. Budući da ligamentni aparat polazi od maternice u donjem dijelu, mogući su fiziološki nagibi maternice u različitim smjerovima (ležeći položaj, prepunjeni mjehur itd.).

Potporni aparat predstavljena je uglavnom mišićima dna zdjelice (donji, srednji i gornji sloj), kao i veziko-vaginalnim, rektovaginalnim septama i gustim vezivnim tkivom smještenim na bočnim stijenkama vagine. Donji sloj mišića dna zdjelice sastoji se od vanjskog sfinktera rektuma, bulbous-kavernoznih, ischiocavernosus i površinskih poprečnih perinealnih mišića. Srednji sloj mišića predstavlja urogenitalna dijafragma, vanjski uretralni sfinkter i duboki transverzalni mišić koji podiže anus.

Pregled vanjskih spolnih organa: stanje i veličina malih i velikih stidnih usana; stanje sluznice ("sočnost", suhoća, boja, stanje cervikalne sluzi); veličina klitorisa; stupanj i priroda razvoja linije kose; stanje perineuma; patološki procesi (upale, tumori, ulceracije, bradavice, fistule, ožiljci).

Također obraćaju pozornost na zjapljenje spolnog proreza; pozivajući ženu da gurne, utvrdite postoji li prolaps ili prolaps stijenki vagine i maternice.

Pregled vagine i grlića maternice u zrcalu(Sl. 1.1) provode žene koje su spolno aktivne. Pravodobno prepoznavanje bolesti cerviksa, erozija, polipa i drugih patologija moguće je samo uz pomoć zrcala. Kada se gleda u ogledalima, uzimaju se brisevi za mikrofloru, za citološki pregled, moguća je i biopsija patoloških formacija cerviksa i vagine.

Bimanuelni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled izvršiti nakon uklanjanja ogledala. Kažiprst i srednji prst jedne ruke (obično desne), u rukavici, umetnu se u vaginu. Druga ruka (obično lijeva) položena je na prednji trbušni zid. Desnom rukom palpiraju se zidovi vagine, njeni svodovi i cerviks, određuju se volumetrijske formacije i anatomske promjene. Zatim se pažljivo uvlačeći prste u stražnji forniks vagine, maternica se pomiče prema naprijed i prema gore i drugom rukom se palpira kroz prednji trbušni zid. Bilježe položaj, veličinu, oblik, konzistenciju, osjetljivost i pokretljivost maternice, obraćaju pozornost na volumetrijske formacije (slika 1.2).

Rektovaginalni pregled nužno u postmenopauzi, a također i ako je potrebno razjasniti stanje dodataka maternice. Neki autori predlažu da se radi za sve žene starije od 40 godina kako bi se isključile popratne bolesti rektuma. Tijekom rektalnog pregleda utvrđuje se tonus sfinktera anusa i stanje mišića dna zdjelice, volumetrijske formacije (unutarnji hemoroidi, tumor).

Riža. 1.1. Inspekcija vagine i grlića maternice u ogledalima. Umjetnik A.V. Evseev

Riža. 1.2. Bimanuelni (dvoručni vaginalno-abdominalni) pregled. Umjetnik A.V. Evseev

1.2. Posebne metode istraživanja

Funkcionalna dijagnostička ispitivanja

Funkcionalne dijagnostičke pretrage kojima se utvrđuje funkcionalno stanje reproduktivnog sustava do sada nisu izgubile na vrijednosti. Prema testovima funkcionalne dijagnostike, neizravno se može prosuditi o prirodi menstrualnog ciklusa.

Simptom "zjenice" odražava izlučivanje sluzi od strane žlijezda cerviksa pod utjecajem estrogena. U danima prije ovulacije povećava se izlučivanje sluzi, vanjski otvor cervikalnog kanala lagano se otvara i gledajući ga u ogledalu nalikuje zjenici. U skladu s promjerom sluzi vidljive u vratu (1-2-3 mm), težina simptoma "zjenice" se određuje kao +, ++, +++. U razdoblju ovulacije, simptom "zjenice" je +++, pod utjecajem progesterona, do zadnjeg dana menstrualnog ciklusa je +, a zatim nestaje.

Simptom istezanja cervikalne sluzi povezan je s njegovim karakterom, koji se mijenja pod utjecajem estrogena. Rastezljivost sluzi utvrđuje se uz pomoć pinceta, kojima se uzima kapljica sluzi iz cervikalnog kanala i razmičući grane gleda se koliko je milimetara sluz rastegnuta. Maksimalno rastezanje niti - za 12 mm - događa se u razdoblju najveće koncentracije estrogena, što odgovara ovulaciji.

Kariopiknotski indeks (KPI) - omjer keratinizirajućih i intermedijarnih stanica u mikroskopskom pregledu razmaza iz stražnjeg forniksa vagine. Tijekom ovulacijskog menstrualnog ciklusa opažaju se fluktuacije CPI: u 1. fazi - 25-30%, tijekom ovulacije - 60-80%, u sredini 2. faze - 25-30%.

Bazalna temperatura - test se temelji na hipertermičnom učinku progesterona na termoregulacijski centar hipotalamusa. U ovulacijskom ciklusu temperaturna krivulja ima dvije faze. S punopravnom 1. i 2. fazom, bazalna temperatura raste za 0,5 ° C odmah nakon ovulacije i ostaje na ovoj razini 12-14 dana. U slučaju insuficijencije 2. faze ciklusa, hipertermijska faza je kraća od 10-8 dana, temperatura raste u koracima ili povremeno pada ispod 37 °C. S različitim vrstama anovulacije, krivulja temperature ostaje monofazna (sl. 1.3, 1.4).

Pokazatelji testova funkcionalne dijagnostike tijekom ovulacijskog ciklusa dati su u tablici. 1.1.

Tablica 1.1. Pokazatelji funkcionalnih dijagnostičkih pretraga tijekom ovulacijskog menstrualnog ciklusa

Točna metoda za procjenu funkcije jajnika je histološki pregled strugotina endometrija. Sekretorne promjene u endometriju, uklonjene struganjem sluznice maternice 2-3 dana prije početka menstruacije, s točnošću od 90%, ukazuju na ovulaciju koja se dogodila.

Laboratorijska dijagnostika uzročnika upalnih bolesti spolnih organa

Ovu dijagnostiku predstavljaju bakterioskopske, bakteriološke, kulturološke, serološke, molekularno biološke metode. Bakterioskopski (mikroskopski) pregled na temelju mikroskopa obojenih ili nativnih briseva uzetih sa stražnjeg forniksa rodnice, cervikalnog kanala, uretre, prema indikacijama - iz ravne linije

Riža. jedan.3. Bazalna (rektalna) temperatura tijekom normalnog dvofaznog menstrualnog ciklusa

Riža. 1.4. Bazalna (rektalna) temperatura tijekom 1-faze (anovulatornog) menstrualnog ciklusa

crijeva. Prije uzimanja razmaza ne preporučuje se ispiranje, ubrizgavanje lijekova u vaginu. Materijal za istraživanje uzima se Volkmannovom žlicom, nanoseći ga u tankom ravnomjernom sloju na dva stakalca. Nakon sušenja jedan se razmaz boji metiltioninijevim kloridom (metilensko modrilo ♠), a drugi se boji po Gramu. Mikroskopiranje nativnog razmaza izvodi se prije nego što se osuši. Procijeniti prisutnost epitela u pripravcima, broj leukocita, eritrocita, morfotip bakterija (koki, kokobacili, laktobacili), prisutnost diplokoka smještenih ekstra- i intracelularno.

U skladu s rezultatima studije, razlikuju se četiri stupnja čistoće razmaza:

I stupanj - određeni su pojedinačni leukociti u vidnom polju, štapićasta flora (laktobacili);

II stupanj - 10-15 leukocita u vidnom polju, na pozadini štapićaste flore postoje pojedinačni koki;

III stupanj - leukociti 30-40 u vidnom polju, malo laktobacila, prevladavaju koki;

IV stupanj - veliki broj leukocita, laktobacili su odsutni, mikroflora je predstavljena raznim mikroorganizmima; mogu biti gonokoki, Trichomonas.

Patološki razmazi se smatraju III i IV stupnjem čistoće.

Serološke studije temelje se na reakciji antigen-antitijelo i daju neizravne indikacije infekcije. Serološke dijagnostičke metode uključuju određivanje razine specifičnih imunoglobulina različitih klasa (IgA, IgG, IgM) u krvnom serumu enzimskim imunotestom (ELISA). Za identifikaciju uzročnika fluorescentnom mikroskopijom koristi se reakcija izravne (PIF) i neizravne (NPIF) imunofluorescencije. U praksi se serološkim metodama dijagnosticiraju infekcije kao što su toksoplazmoza, ospice, rubeola, parotitis, genitalni herpes, sifilis, hepatitis B i C, urogenitalne i klamidijske infekcije.

Molekularno biološke metode omogućuju identifikaciju mikroorganizama prisutnošću specifičnih segmenata DNA. Od različitih mogućnosti DNA dijagnostike, najviše se koristi metoda lančane reakcije polimerazom (PCR), koja omogućuje identifikaciju različitih uzročnika infekcija.

Bakteriološka dijagnostika temelji se na identifikaciji mikroorganizama uzgojenih na umjetnim hranjivim podlogama. Materijal za istraživanje uzima se iz patološkog žarišta (cervikalni kanal, uretra, trbušna šupljina, površina rane) bakteriološkom petljom ili sterilnim brisom i prenosi se na hranjivi medij. Nakon formiranja kolonija utvrđuju se mikroorganizmi i procjenjuje njihova osjetljivost na antibiotike i antibakterijske lijekove.

Biopsija i citologija tkiva

Biopsija- intravitalno uzimanje manje količine tkiva za mikroskopski pregled u svrhu dijagnoze. U ginekologiji se koristi ekscizijska biopsija (izrezivanje komadića tkiva) (slika 1.5), ciljana biopsija - pod vizualnom kontrolom proširene kolposkopije ili histeroskopa te punkcijska biopsija.

Najčešće se biopsija radi ako se sumnja na maligni tumor vrata maternice, vulve, rodnice i sl.

citološka dijagnoza. Stanice se podvrgavaju citološkom pregledu u razmazima iz cerviksa, u punktatu (volumetrijske tvorevine male zdjelice, tekućina iz retrouterinog prostora) ili aspiratu iz šupljine maternice. Patološki proces se prepoznaje po morfološkim značajkama stanica, kvantitativnom omjeru pojedinih skupina stanica, položaju staničnih elemenata u pripravku.

Citološki pregled je screening metoda za masovne preventivne preglede žena u rizičnim skupinama za razvoj raka.

Citološki pregled cervikalnih briseva pod mikroskopom koristi se kao metoda probira, ali ima nedovoljnu osjetljivost (60-70%). Postoje različiti sustavi vrednovanja njegovih rezultata.

U Rusiji se često koristi opisni zaključak. Najčešće korišteni sustav je Papanico-Lau (Papa test). Razlikuju se sljedeće klase citoloških promjena:

I - normalna citološka slika;

II - upalne, reaktivne promjene u epitelnim stanicama;

III - atipija pojedinih epitelnih stanica (sumnja na displaziju);

IV - pojedinačne stanice sa znakovima malignosti (sumnja na rak);

V - kompleksi stanica sa znakovima malignosti (rak vrata maternice).

Riža. 1.5. Ekscizijska biopsija cerviksa. Umjetnik A.V. Evseev

Određivanje hormona i njihovih metabolita

U ginekološkoj praksi proteinski hormoni se određuju u krvnoj plazmi: lutropin (luteinizirajući hormon - LH), folitropin (folikulostimulirajući hormon - FSH), prolaktin (Prl) itd .; steroidni hormoni (estradiol, progesteron, testosteron, kortizol, itd.); u urinu - izlučivanje metabolita androgena (17-ketosteroidi - 17-KS) i pregnane-diol - metabolit hormona žutog tijela progesterona.

Posljednjih godina, pri ispitivanju žena s manifestacijama hiperandrogenizma, ispituje se razina androgena, nadbubrežnih hormona; njihovi prekursori u krvnoj plazmi i metaboliti u urinu - testosteron, kortizol, dehidroepiandrosteron (DHEA) i njegov sulfat (DHEA-S), 17-hidroksiprogesteron (17-OPN), 17-KS. Određivanje pregnandiola ustupilo je mjesto proučavanju razine progesterona u krvi.

Funkcionalna ispitivanja

Jednokratno određivanje hormona i njihovih metabolita u krvi i urinu je neinformativno; te se studije kombiniraju s funkcionalnim testovima, što vam omogućuje da razjasnite interakciju različitih dijelova reproduktivnog sustava i saznate rezervne sposobnosti hipotalamusa, hipofize, nadbubrežnih žlijezda, jajnika i endometrija.

Test s estrogenima i gestagenima provodi se kako bi se isključila (potvrdila) bolest ili oštećenje endometrija (uterini oblik amenoreje) te utvrdio stupanj nedostatka estrogena. Intramuskularne injekcije etinilestradiola (Microfollin ♠) daju se u dozi od 0,1 mg (2 tablete od 0,05 mg) dnevno tijekom 7 dana. Zatim se daje progesteron u dozama naznačenim za test s gestagenima. 2-4, odnosno 10-14 dana nakon primjene progesterona, odnosno HPA, trebala bi započeti reakcija slična menstruaciji. Negativan nalaz (izostanak reakcije) ukazuje na duboke organske promjene u endometriju (oštećenja, bolesti); pozitivno (početak reakcije slične menstruaciji) - za izraženi nedostatak endogenih estrogena.

Test s deksametazonom provodi se kako bi se utvrdio uzrok hiperandrogenizma u žena s kliničkim manifestacijama virilizacije. Kod znakova virilizacije prvo je potrebno isključiti tumor jajnika.

Test s deksametazonom temelji se na njegovoj sposobnosti (kao i svi glukokortikosteroidni lijekovi) da suzbija otpuštanje adrenokortikotropnog hormona (ACTH) iz prednje hipofize, zbog čega se inhibira stvaranje i otpuštanje androgena iz nadbubrežnih žlijezda.

Mali deksametazonski test: deksametazon 0,5 mg svakih 6 sati (2 mg / dan) tijekom 3 dana, ukupna doza je 6 mg. 2 dana prije uzimanja lijeka i sljedeći dan nakon njegovog povlačenja određuje se sadržaj testosterona, 17-OHP i DHEA u krvnoj plazmi. Ako to nije moguće, određuje se sadržaj 17-KS u dnevnoj mokraći. Uz smanjenje ovih pokazatelja u usporedbi s izvornim za više od 50-75%, test se smatra pozitivnim, što ukazuje na nadbubrežno podrijetlo

androgeni; smanjenje nakon testa manje od 30-25% ukazuje na podrijetlo androgena iz jajnika.

U slučaju negativnog testa, veliki test na deksametazon: uzimanje 2 mg deksametazona (4 tablete od 0,05 mg) svakih 6 sati (8 mg / dan) tijekom 3 dana (ukupna doza - 24 mg). Kontrola je ista kao kod malog deksametazonskog testa. Negativan rezultat testa - izostanak smanjenja androgena u krvi ili urinu - ukazuje na virilizirajući tumor nadbubrežnih žlijezda.

Funkcionalni testovi za određivanje stupnja oštećenja hipotalamo-hipofiznog sustava. Uzorci se provode s normalnim ili niskim sadržajem gonadotropina u krvi.

Test s klomifenom koristi se za bolesti popraćene kroničnom anovulacijom na pozadini oligomenoreje ili amenoreje. Test počinje nakon reakcije nalik na menstruaciju uzrokovanu unosom estrogena i progesterona. Od 5. do 9. dana od početka reakcije slične menstruaciji, klomifen se propisuje u dozi od 100 mg / dan (2 tablete od 50 mg). Informativnost testa kontrolira se određivanjem razine gonadotropina i estradiola u krvnoj plazmi prije testa i 5-6. dana nakon prestanka uzimanja lijeka ili bazalnom temperaturom te pojavom ili izostankom menstruacije. kao reakcija 25-30 dana nakon uzimanja klomifena.

Pozitivan test (povišene razine gonadotropina i estradiola, dvofazna bazalna temperatura) ukazuje na očuvanu funkcionalnu aktivnost hipotalamusa, hipofize i jajnika. Negativan test (bez povećanja koncentracije estradiola, gonadotropina u krvnoj plazmi, monofazne bazalne temperature) ukazuje na kršenje funkcionalne aktivnosti hipofizne zone hipotalamusa i hipofize.

Određivanje korionskog gonadotropina (CG) koristi se u dijagnostici materničke i izvanmaternične trudnoće.

Kvantitativna metoda sastoji se u određivanju razine β-CHG podjedinice u krvnom serumu pomoću enzimskog imunološkog testa. Razina β-CHG najintenzivnije raste prije 6. tjedna trudnoće, dosežući 6.000-10.000 IU / l, nakon čega se stopa rasta pokazatelja smanjuje i postaje nestabilna. Ako razina β-CHG prelazi 2000 IU / l, a fetalno jaje u maternici nije otkriveno ultrazvukom, treba razmišljati o ektopičnoj trudnoći.

Široko dostupna metoda probira je kvalitativno određivanje CG pomoću jednokratnih testnih sustava. To su trake impregnirane reagensom, nakon interakcije s kojom HCG sadržan u urinu trudnica mijenja boju trake (pojavljuje se traka u boji).

1.3. Instrumentalne metode istraživanja

Endoskopske metode

Kolposkopija - pregled vaginalnog dijela vrata maternice s deseterostrukim povećanjem pomoću kolposkopa; mogu biti jednostavni (pregledna kolposkopija) i napredni (upotrebom dodatnih pretraga i boja). Na jednostavna kolposkopija odrediti oblik, veličinu vaginalnog dijela vrata maternice, područje vanjskog otvora cervikalnog kanala, boju, reljef sluznice, granicu skvamoznog i cilindričnog epitela, značajke vaskularnog uzorak.

Na produžena kolposkopija liječenje cerviksa s 3% -tnom otopinom octene kiseline * ili 0,5% -tnom otopinom salicilne kiseline, Lugolovom otopinom *, metiltioninijevim kloridom (metilensko plavo *), hematoksilinom, koji različito boje normalna i promijenjena područja, omogućuje vam procjenu karakteristika opskrba krvlju patoloških područja. Normalno, krvne žile ispod strome reagiraju na djelovanje kiseline grčevima i postaju prazne, privremeno nestajući iz vidnog polja istraživača. Patološki proširene žile s morfološki promijenjenom stijenkom (odsustvo glatkih mišićnih elemenata, kolagena, elastičnih vlakana) ostaju zjapeće i izgledaju krvave. Test vam omogućuje procjenu stanja epitela, koji bubri i postaje neproziran, poprimajući bjelkastu boju zbog kisele koagulacije proteina. Što je deblja bijela mrlja mrlja na vratu maternice, to je izraženije oštećenje epitela. Nakon detaljnog pregleda, Schillerov test: cerviks se podmazuje pamučnim štapićem s 3% Lugolovom otopinom *. Jod boji stanice zdravog skvamoznog epitela cerviksa u tamno smeđu boju; stanjene (atrofične) i patološki promijenjene stanice epitela vrata maternice ne boje se. Tako se identificiraju zone patološki promijenjenog epitela i naznačena su područja za biopsiju cerviksa.

Kolpomikroskopija - pregled vaginalnog dijela vrata maternice optičkim sustavom (kontrastni luminescentni kolpomikroskop ili Hamo kolpomikroskop - vrsta histeroskopa), dajući povećanje stotinama puta.

Histerocervikoskopija - pregled pomoću optičkih sustava unutarnje površine maternice i cervikalnog kanala.

Histeroskopija može biti dijagnostički ili operativni. Dijagnostička histeroskopija trenutno je najbolja metoda za dijagnosticiranje svih vrsta intrauterine patologije.

Indikacije za dijagnostičku histeroskopiju

Menstrualne nepravilnosti u različitim razdobljima života žene (juvenilno, reproduktivno, perimenopauzalno).

Krvarenje u žena u postmenopauzi.

Sumnja na:

Intrauterina patologija;

Anomalije u razvoju maternice;

Intrauterina sinehija;

Ostaci fetalnog jaja;

Strano tijelo u šupljini maternice;

Perforacija stijenke maternice.

Pojašnjenje mjesta intrauterinog kontraceptiva (njegovih fragmenata) prije uklanjanja.

Neplodnost.

Uobičajeni pobačaj.

Kontrolni pregled šupljine maternice nakon operacije na maternici, hidatiformni madež, korionepiteliom.

Procjena učinkovitosti i kontrola hormonske terapije.

Komplicirano postporođajno razdoblje.

Kontraindikacije za histeroskopiju isto kao i za bilo koju intrauterinu intervenciju: uobičajene zarazne bolesti (gripa, tonzilitis, upala pluća, akutni tromboflebitis, pijelonefritis, itd.); akutne upalne bolesti genitalnih organa; III-IV stupanj čistoće vaginalnih razmaza; teško stanje pacijenta s bolestima kardiovaskularnog sustava i parenhimskih organa (jetra, bubrezi); trudnoća (poželjna); cervikalna stenoza; raširenog raka vrata maternice.

Nakon vizualnog određivanja prirode intrauterine patologije, dijagnostička histeroskopija može se prenijeti u operacijsku sobu - odmah ili odgođeno (ako je potrebna prethodna priprema).

Histeroskopske operacije dijele se na jednostavne i složene.

Jednostavne operacije: uklanjanje malih polipa, odvajanje tankih sinehija, uklanjanje intrauterinog kontraceptiva koji labavo leži u šupljini maternice, malih submukoznih miomatoznih čvorova na peteljci, tankog intrauterinog septuma, uklanjanje hiperplastične sluznice maternice, ostataka tkiva posteljice i fetalnog jajašca.

Složene histeroskopske operacije: uklanjanje velikih parijetalnih fibroznih polipa endometrija, disekcija gustih fibroznih i fibromuskularnih sinehija, disekcija širokog intrauterinog septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, uklanjanje stranih tijela ukorijenjenih u stijenku maternice, faloskopija.

Komplikacije tijekom dijagnostičke i operativne histeroskopije uključuju komplikacije anestezije, komplikacije uzrokovane okruženjem za širenje šupljine maternice (preopterećenje krvožilnog korita tekućinom, srčana aritmija zbog metaboličke acidoze, plinska embolija), zračna embolija, kirurške komplikacije (perforacija maternice, krvarenje) .

Komplikacije histeroskopije mogu se minimizirati poštivanjem svih pravila za rad s opremom i aparatima, kao i tehnikom manipulacija i operacija.

Laparoskopija - pregled trbušnih organa pomoću endoskopa umetnutog kroz prednji trbušni zid na pozadini stvaranja pneumoperitoneuma. Laparoskopija u ginekologiji koristi se iu dijagnostičke svrhe i za kirurške intervencije.

Indikacije za elektivnu laparoskopiju:

Neplodnost (tubarno-peritonealna);

sindrom policističnih jajnika;

Tumori i tumorske formacije jajnika;

fibroidi maternice;

Genitalna endometrioza;

Malformacije unutarnjih genitalnih organa;

Bol u donjem dijelu trbuha nepoznate etiologije;

Prolaps i prolaps maternice i vagine;

stresna urinarna inkontinencija;

Sterilizacija.

Indikacije za hitnu laparoskopiju:

Izvanmaternična trudnoća;

Apopleksija jajnika;

Akutne upalne bolesti dodataka maternice;

Sumnja na torziju nožice ili rupturu tumorske tvorbe ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznog mioma;

Diferencijalna dijagnoza akutne kirurške i ginekološke patologije.

Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju:

hemoragijski šok;

Bolesti kardiovaskularnog i dišnog sustava u fazi dekompenzacije;

Nekorigirana koagulopatija;

Bolesti u kojima je Trendelenburgov položaj neprihvatljiv (posljedice ozljede mozga, oštećenja cerebralnih žila itd.);

Akutna i kronična insuficijencija jetre i bubrega.

Relativne kontraindikacije za laparoskopiju:

polivalentna alergija;

Difuzni peritonitis;

Izražen adhezivni proces nakon prethodnih operacija na organima trbušne šupljine i male zdjelice;

Kasna trudnoća (više od 16-18 tjedana);

Veliki fibroidi maternice (više od 16 tjedana trudnoće). Kontraindikacije za provedbu planirane laparoskopske intervencije uključuju postojeće ili prenesene prije manje od 4 tjedna akutne zarazne i katarhalne bolesti.

Komplikacije laparoskopije mogu biti povezani s anestezijom i izvedbom same manipulacije (ozljeda glavnih žila, trauma organa gastrointestinalnog trakta i mokraćnog sustava, plinska embolija, medijastinalni emfizem).

Učestalost i struktura komplikacija ovise o kvalifikacijama kirurga i prirodi izvedenih intervencija.

Prevencija komplikacija u laparoskopskoj ginekologiji uključuje pažljiv odabir pacijentica za laparoskopsku operaciju, uzimajući u obzir apsolutne i relativne kontraindikacije; iskustvo kirurga endoskopista, što odgovara složenosti kirurške intervencije.

Ultrazvučni postupak

ultrazvuk unutarnjih genitalija jedna je od najinformativnijih dodatnih metoda istraživanja u ginekologiji.

Ehogram (vizualna slika) je slika predmeta koji se proučava u određenom dijelu. Slika je registrirana u sivo-bijeloj skali. Za pravilno tumačenje ehograma potrebno je poznavati neke akustičke pojmove. Glavni koncepti potrebni za tumačenje rezultata ultrazvuka su ehogenost i zvučna provodljivost.

Ehogenost - je sposobnost predmeta koji se proučava da reflektira ultrazvuk. Formacije mogu biti anehogene, smanjene, srednje i povećane ehogenosti, kao i hiperehogene. Za prosječnu ehogenost uzeti ehogenost miometrija. anehoičan nazovite predmete koji slobodno propuštaju ultrazvučni val (tekućina u mjehuru, ciste). Prepreka provođenju ultrazvučnog vala u tekućim medijima naziva se hipoehogen(ciste sa suspenzijom, krvlju, gnojem). Guste strukture - kao što su kosti, kalcifikacije i plinovi - hiperehogen; na ekranu monitora imaju eho-pozitivnu sliku (bijelo). Anehogene i hipoehogene strukture su eho-negativne (crne, sive). Vodljivost zvuka odražava sposobnost ultrazvuka da se širi u dubinu. Tekuće formacije imaju najveću zvučnu vodljivost, uvelike olakšavaju vizualizaciju anatomskih struktura koje se nalaze iza njih. Ovaj akustični efekt koristi se kod abdominalnog skeniranja zdjeličnih organa s punim mjehurom. Osim abdominalnih, koriste se i vaginalni senzori. Imaju veću rezoluciju i što je moguće bliže predmetu proučavanja, međutim, potpuna vizualizacija nekih formacija nije uvijek moguća. U dječjoj ginekologiji osim abdominalnih koriste se i rektalni senzori.

Ultrazvučna tehnika uključuje procjenu položaja maternice, njezine veličine, vanjske konture i unutarnje strukture. Veličina maternice podložna je individualnim fluktuacijama i određena je nizom čimbenika (dob, broj prethodnih trudnoća, faza menstrualnog ciklusa). Veličina maternice određuje se uzdužnim skeniranjem (duljina i debljina), širina se mjeri poprečnim skeniranjem. U zdravih žena generativne dobi prosječna duljina maternice je 52 mm (40-59 mm), debljina 38 mm (30-42 mm), širina tijela maternice 51 mm (46-62 mm). Duljina cerviksa kreće se od 20 do 35 mm. U postmenopauzi dolazi do smanjenja veličine maternice. Ehogenost miometrija je prosječna, struktura je fino zrnata. Srednja struktura maternice odgovara dvama spojenim slojevima endometrija, uzdužnim skeniranjem označava se kao srednji uteralni odjek (M-eho). Da bi se razjasnilo stanje endometrija, bitna je debljina M-odjeka, oblik, ehogenost, vodljivost zvuka i dodatni eho signali u strukturi. Normalno, s dvofaznim menstrualnim ciklusom tijekom 1. tjedna menstrualnog ciklusa, ehostruktura endometrija je homogena, s niskom ehogenošću. Na 11-14 dan ciklusa

debljina M-eha može se povećati do 0,8-1,0 cm; u ovom slučaju, zona povećane ehogenosti dobiva spužvastu strukturu. U kasnoj sekretornoj fazi (posljednji tjedan prije menstruacije), debljina ehogene zone povećava se na 1,5 cm.

Tijekom menstruacije, M-echo nije jasno definiran, otkriva se umjereno širenje šupljine maternice s heterogenim inkluzijama. U žena u postmenopauzi M-echo je linearan (3-4 mm) ili točkast.

Ultrazvuk može biti dodatna metoda u pregledu pacijenata s patologijom cerviksa, omogućuje procjenu debljine i strukture sluznice cervikalnog kanala, identificiranje inkluzija koje su patognomonične za cervikalni polip. Osim toga, ehografija daje dodatne informacije o veličini, strukturi cerviksa, značajkama opskrbe krvlju (s digitalnim dopplerskim mapiranjem i pulsnim dopplerom), stanju parametrija, a ponekad i zdjeličnih limfnih čvorova.

Jajnici na ehogramima definirani su kao formacije jajolikog oblika, srednje ehogenosti, s malim hipoehogenim inkluzijama (folikulima) promjera 2-3 mm. Uz periferiju jajnika određuje se do 10 folikula. Vizualiziraju se samo antralni folikuli. Dinamičkim ultrazvukom moguće je pratiti razvoj dominantnog folikula, fiksirati ovulaciju i stupanj formiranja žutog tijela. Ovisno o fazi menstrualnog ciklusa, volumen jajnika kreće se od 3,2 do 12,3 cm3. S početkom postmenopauze, volumen jajnika se smanjuje na 3 cm 3 u 1. godini menopauze, njihova struktura postaje homogena, a ehogenost se povećava. Povećanje volumena i promjena strukture mogu ukazivati ​​na patološki proces u jajnicima.

Nedavno je proučavanje cirkulacije krvi maternice i jajnika korištenjem vaginalnog skeniranja u kombinaciji s color doppler i dopplerografija(DG). Intraorganski protok krvi odražava fiziološke promjene koje se događaju u maternici i jajnicima tijekom menstrualnog ciklusa, kao i novo vaskularno stvaranje u slučaju tumorskog procesa. Za procjenu parametara protoka krvi u žilama male zdjelice, pokazatelji se izračunavaju iz krivulja s maksimalnim vrijednostima sistoličkih i dijastoličkih brzina: indeks otpora (IR), indeks pulsacije (PI), sistolo-dijastolički omjer (S /D). Odstupanje apsolutnih vrijednosti od normativnih pokazatelja može ukazivati ​​na patološki proces. Kod malignih tumora najinformativniji pokazatelj protoka krvi je IR, koji pada ispod 0,4.

Prednosti trodimenzionalnog (3D) ultrazvuka su mogućnost dobivanja slike u tri ravnine, što nije dostupno kod konvencionalnog ultrazvuka. 3D ultrazvuk omogućuje detaljniju procjenu u tri međusobno okomite projekcije unutarnje strukture predmeta koji se proučava i njegovog krvožilnog korita.

Značajno povećati informativni sadržaj ultrazvuka omogućuje hidrosonografija (GHA). Tehnika HSG temelji se na uvođenju kontrastnog sredstva u šupljinu maternice, čime se stvara akustični prozor; to omogućuje preciznije

odrediti strukturne promjene u patološkim procesima maternice, malformacije njezina razvoja itd.

Indikacije za uporabu metode

I. Neplodnost.

Tubarni faktor neplodnosti:

Razina okluzije tube (intersticijski, ampularni, fimbrijalni dijelovi);

Stupanj okluzije (potpuna okluzija, striktura);

Stanje stijenke jajovoda (debljina, unutarnji reljef).

Peritonealni faktor neplodnosti:

Priroda adhezija (daljinska, paučinasta, linearna itd.);

Stupanj ljepljivog procesa.

Faktor maternice:

Intrauterina sinehija;

Strano tijelo (intrauterini kontraceptiv - IUD, kalcifikacije, šavni materijal);

Malformacije maternice;

Hiperplastični procesi endometrija (polipi, žljezdano cistična hiperplazija endometrija);

Adenomioza;

Miom maternice.

II. Intrauterina patologija.

Hiperplastični procesi endometrija:

polipi endometrija;

Žljezdano cistična hiperplazija endometrija.

Adenomioza:

Difuzni oblik;

žarišni oblik;

Nodalni oblik.

fibroidi maternice:

Procjena stanja endometrija kada je nemoguće jasno razlikovati šupljinu maternice;

Diferencijalna dijagnoza malih veličina fibroida maternice i polipa endometrija;

Pojašnjenje vrste submukoznih fibroida maternice;

Procjena prohodnosti intersticijalnog dijela jajovoda kod intersticijskih i intersticijalno-subseroznih mioma maternice;

Evaluacija topografije intersticijski-subseroznih fibroida maternice u odnosu na šupljinu prije miomektomije.

Intrauterina sinehija:

Lokalizacija (donja, srednja, gornja trećina šupljine maternice, područje ušća jajovoda);

Karakter (pojedinačan ili višestruk, grub ili suptilan).

Malformacije maternice:

Sedlasta maternica;

Dvodoga maternica;

Potpuno udvostručenje maternice;

Pregrade u maternici (potpune, nepotpune);

Rudimentarni rog u maternici. Kontraindikacije

Moguća trudnoća (uterina i ektopična).

Upalne bolesti zdjeličnih organa (uključujući ehografske znakove hidrosalpinksa).

Pokazatelji III-IV stupnja čistoće razmaza iz vagine.

HSG se izvodi ambulantno ili u bolnici u aseptičnim i antiseptičkim uvjetima.

U bolesnika sa sumnjom na intrauterinu patologiju, kao iu prisutnosti krvarenja iz maternice, HSG se izvodi bez uzimanja u obzir faze menstrualnog ciklusa. Preporučljivo je preporučiti studiju kako bi se razjasnilo stanje prohodnosti jajovoda najkasnije 5-8 dana menstrualnog ciklusa.

Studija se provodi u prisutnosti razmaza I-II stupnja čistoće iz vagine i cervikalnog kanala.

Premedikacija prije HSG-a provodi se za pacijente s neplodnošću kako bi se ublažila tjeskoba, smanjila bol i također isključio refleksni spazam jajovoda.

Intrauterini kateter postavlja se nakon što je cerviks izložen pomoću vaginalnog zrcala. Za prolazak katetera kroz unutarnji otvor maternice potrebna je fiksacija vrata maternice pincetom. Kateter se uvodi u šupljinu maternice do dna, pri korištenju balon katetera balon se fiksira u razini unutarnjeg žlijezda. Nakon uvođenja i ugradnje intrauterinog katetera uklanjaju se pincete i zrcala; radi se transvaginalna ehografija.

Kao kontrastno sredstvo moguće je koristiti sterilne tekuće podloge (0,9% otopina natrijevog klorida, Ringerova otopina *, otopina glukoze * 5%) na temperaturi od 37 °C. Količina ubrizganog kontrastnog sredstva može varirati ovisno o vrsti katetera koji se koristi (balon ili bez balona) i svrsi studije. Za procjenu intrauterine patologije potrebno je 20-60 ml kontrastnog sredstva. Za dijagnosticiranje tubarno-peritonealnog čimbenika neplodnosti u nedostatku obrnutog protoka tekućine dovoljno je ubrizgati 80-110 ml, a kada se koriste nebalonski kateteri, volumen ubrizgane 0,9% (izotonične) otopine natrijevog klorida povećava se mnogo puta i može biti 300-500 ml.

Automatska opskrba tekućinom provodi se pomoću endomata (Storz, Njemačka), koja osigurava njegovu kontinuiranu opskrbu brzinom od 150-200 ml / min pod stalnim tlakom od 200-300 mm Hg. S malim volumenima ubrizgane izotonične otopine natrijevog klorida mogu se koristiti Janet štrcaljke.

Trajanje studije za intrauterinu patologiju je 3-7 minuta, za ispitivanje prohodnosti jajovoda - 10-25 minuta.

X-zrake metode istraživanja

Rentgenske metode istraživanja naširoko se koriste u ginekologiji.

Histerosalpingografija Koristi se (za sada rijetko) za utvrđivanje prohodnosti jajovoda, utvrđivanje anatomskih promjena u šupljini maternice, priraslica u maternici i maloj zdjelici. Koriste se vodotopljiva kontrastna sredstva (verotrast, urotrast, verografin i dr.). Preporučljivo je provesti studiju 5-7 dana menstrualnog ciklusa (ovo smanjuje učestalost lažno negativnih rezultata).

Rentgenski pregled lubanje koristi se za dijagnosticiranje neuroendokrinih bolesti. Rentgenski pregled oblika, veličine i obrisa turskog sedla - koštanog ležišta hipofize - omogućuje vam dijagnosticiranje tumora hipofize (njegovi znakovi: osteoporoza ili stanjivanje stijenki turskog sedla, simptom dvostruke konture). Patološki otisci prstiju na kostima lubanjskog svoda, izraženi vaskularni uzorak ukazuju na intrakranijalnu hipertenziju. Ako se sumnja na tumor hipofize, izvodi se računalna tomografija lubanje prema rendgenskim podacima.

CT skeniranje(CT) - varijanta rendgenske studije koja vam omogućuje da dobijete uzdužnu sliku proučavanog područja, presjeke u sagitalnoj, frontalnoj ili bilo kojoj danoj ravnini. CT daje potpuni prostorni prikaz organa koji se proučava, patološki fokus, podatke o gustoći određenog sloja, što omogućuje procjenu prirode lezije. U CT slikama proučavane strukture nisu superponirane jedna na drugu. CT omogućuje razlikovanje slike tkiva i organa pomoću koeficijenta gustoće. Minimalna veličina patološkog fokusa, određena CT-om, iznosi 0,5-1 cm.

U ginekologiji CT nije dobio tako široku primjenu kao u neurologiji i neurokirurgiji. CT sella turcica ostaje glavna metoda diferencijalne dijagnoze funkcionalne hiperprolaktinemije i adenoma hipofize koji luči prolaktin.

Magnetska rezonancija(MRI) temelji se na takvom fenomenu kao što je nuklearna magnetska rezonancija, koja se javlja kada je izložena konstantnim magnetskim poljima i elektromagnetskim impulsima radiofrekvencijskog raspona. Za dobivanje slike u MRI-u koristi se učinak apsorpcije energije elektromagnetskog polja atomima vodika ljudskog tijela smještenog u jako magnetsko polje. Računalna obrada signala omogućuje dobivanje slike objekta u bilo kojoj od prostornih ravnina.

Bezopasnost metode je zbog činjenice da signali magnetske rezonancije ne stimuliraju nikakve procese na molekularnoj razini.

U usporedbi s drugim metodama zračenja, MRI ima niz prednosti (odsutnost ionizirajućeg zračenja, mogućnost istovremenog dobivanja više dijelova organa koji se proučava).

Citogenetičke studije

Patološka stanja reproduktivnog sustava mogu biti uzrokovana kromosomskim abnormalnostima, mutacijama gena i nasljednom predispozicijom za bolest.

Citogenetička istraživanja provode genetičari. Indikacije za takve studije uključuju odsutnost i kašnjenje spolnog razvoja, anomalije u razvoju genitalnih organa, primarnu amenoreju, uobičajene kratke pobačaje, neplodnost, kršenje strukture vanjskih spolnih organa.

Markeri kromosomskih abnormalnosti su višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i promjene spolnog kromatina koji se utvrđuje u jezgrama stanica površinskog epitela sluznice unutarnje površine obraza, snimljenih s spatula (screening test). Konačna dijagnoza kromosomskih abnormalnosti može se postaviti samo na temelju definicije kariotipa.

Indikacije za proučavanje kariotipa su odstupanja u količini spolnog kromatina, nizak rast, višestruke, često izbrisane somatske razvojne anomalije i displazije, kao i malformacije, višestruki deformiteti ili spontani pobačaji u ranoj trudnoći u obiteljskoj anamnezi.

Određivanje kariotipa neizostavan je uvjet za pregled bolesnika s disgenezom gonada.

sondiranje maternice

Ovo je invazivna dijagnostička metoda (slika 1.6) kojom se utvrđuje položaj i smjer šupljine maternice, njezina duljina neposredno prije izvođenja manjih operacija. Sondiranje maternice provodi se u maloj operacijskoj sali. Studija je kontraindicirana u slučajevima sumnje na željenu trudnoću.

Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks vagine

Navedena punkcija (slika 1.7) provodi se kada je potrebno utvrditi prisutnost ili odsutnost slobodne tekućine (krvi, gnoja) u šupljini zdjelice. Manipulacija se izvodi u operacijskoj sali na ginekološkoj stolici u lokalnoj anesteziji 0,25% otopinom prokaina (novokain*) ili intravenskom anestezijom. Nakon što su vanjske genitalije i vaginu tretirali dezinficijensom i otkrili zrcalima vaginalni dio grlića maternice, kliještima hvataju stražnju usnicu i povlače je prema naprijed. Zatim se u stražnji forniks strogo ispod grlića maternice, strogo duž središnje linije, na mjestu gdje je palpacijom utvrđena "pasto", fluktuacija, spljoštenost ili izbočina, umetne igla duljine 10-12 cm čvrsto postavljena na 5-10 ml šprica. Igla bi trebala prodrijeti do dubine od 2-3 cm paralelno sa stražnjom površinom maternice. Polaganim izvlačenjem klipa u štrcaljku se usisava sadržaj probušenog prostora. Odredite prirodu, boju, prozirnost

Riža. 1.6. Invazivne dijagnostičke metode. Sondiranje maternice. Umjetnik A.V. Evseev

Riža. 1.7. Punkcija trbušne šupljine kroz stražnji forniks. Umjetnik A.V. Evseev

pjegav. Proizvesti bakterioskopski ili citološki pregled razmaza; ponekad učiniti i biokemijska istraživanja.

U ginekološkoj praksi, punkcija stražnjeg forniksa koristi se za upalne bolesti dodataka maternice (hidrosalpinks, piosalpinks, gnojna tubo-ovarijalna formacija), retencione formacije jajnika. Ovu manipulaciju treba provesti pod nadzorom ultrazvuka.

Aspiracijska biopsija

Izvodi se za dobivanje tkiva za mikroskopsko ispitivanje. Sadržaj šupljine maternice usisava se vrhom koji se stavlja na štrcaljku ili posebnim alatom za cijevi.

Pregled djece s ginekološkim bolestima

Pregled djece s ginekološkim bolestima u mnogome se razlikuje od pregleda odraslih.

Djeca, osobito pri prvom posjetu ginekologu, doživljavaju tjeskobu, strah, neugodu i neugodu u vezi s nadolazećim pregledom. Prije svega, morate uspostaviti kontakt s djetetom, uvjeriti, postići mjesto i povjerenje djevojke i njezinih rođaka. Preliminarni razgovor s majkom najbolje je obaviti u odsutnosti djeteta. Morate majci dati priliku da govori o razvoju bolesti kod svoje kćeri, a zatim postavite dodatna pitanja. Nakon toga možete pitati djevojku.

Opći pregled djevojčica započinje razjašnjavanjem pritužbi, anamneze života i bolesti. Potrebno je obratiti pozornost na dob, zdravstveno stanje roditelja, tijek majčine trudnoće i porođaja u vezi s pregledanom djevojčicom, pažljivo otkriti bolesti koje je dijete bolovalo u neonatalnom razdoblju, u ranoj i kasnijoj dobi. Bilježe opću reakciju tijela djevojke na prethodno prenesene bolesti (temperatura, spavanje, apetit, ponašanje itd.). Također saznaju uvjete života, prehranu, dnevnu rutinu, ponašanje u timu, odnose s vršnjacima.

Posebnu pozornost treba obratiti na razdoblje puberteta: formiranje menstrualne funkcije, vaginalni iscjedak koji nije povezan s menstruacijom.

Objektivni pregled djevojčica započinje određivanjem glavnih pokazatelja tjelesnog razvoja (visina, tjelesna težina, opseg prsa, dimenzije zdjelice). Zatim se provodi opći pregled organa i sustava. Ocjenjuju izgled, tjelesnu težinu, visinu, spolni razvoj, obraćaju pozornost na kožu, prirodu rasta dlake, razvoj potkožnog masnog tkiva i mliječnih žlijezda.

Poseban pregled provodi se prema sljedećem planu: pregled i ocjena razvoja sekundarnih spolnih obilježja; pregled, palpacija i perkusija abdomena, ako postoji sumnja na trudnoću - auskultacija; pregled vanjskih genitalija, himena i anusa; vaginoskopija; rektalno-abdominalni pregled. Ako se sumnja na strano tijelo rodnice, najprije se radi rektalno-abdominalni pregled, a zatim vaginoskopija.

Prije pregleda potrebno je isprazniti crijeva (klistir za čišćenje) i mokraćni mjehur. Mlade djevojčice (do 3 godine) pregledavaju se na stolu za presvlačenje, starije djevojčice - na dječjoj ginekološkoj stolici, čija se dubina može mijenjati. Prilikom pregleda djevojčica u polikliničkim uvjetima, kao i tijekom primarne

pregled u bolnici zahtijeva prisutnost majke ili nekog od najbližih.

Pri pregledu vanjskih genitalija procjenjuje se priroda rasta dlaka (prema ženskom tipu - vodoravna linija kose; prema muškom tipu - u obliku trokuta s prijelazom na bijelu liniju trbuha i unutarnje strane bedara) , građa klitorisa, velikih i malih stidnih usana, himena, njihova boja, boja sluznice ulaza u rodnicu, iscjedak iz spolnog trakta. Klitoris u obliku penisa u kombinaciji s muškom dlakavošću u djetinjstvu ukazuje na kongenitalni androgenitalni sindrom (AGS); rast klitorisa tijekom puberteta – nepotpuni oblik feminizacije testisa ili virilizirajućeg tumora spolnih žlijezda. "Sočan" himen, oticanje vulve, malih usana i njihova ružičasta boja u bilo kojoj dobi ukazuju na hiperestrogenizam. Uz hipoestrogenizam, vanjske genitalije su nerazvijene, sluznica vulve je tanka, blijeda i suha. Kod hiperandrogenizma tijekom puberteta primjećuje se hiperpigmentacija velikih i malih usana, rast dlaka muškog tipa i blagi porast klitorisa.

Vaginoskopija - pregled rodnice i vrata maternice optičkim uređajem, kombiniranim ureteroskopom i dječjim vaginalnim zrcalom s iluminatorom. Vaginoskopija se izvodi kod djevojčica bilo koje dobi; omogućuje vam da saznate stanje vaginalne sluznice, veličinu, oblik cerviksa i vanjskog otvora, prisutnost i težinu simptoma zjenice, patološke procese u cerviksu i vagini, prisutnost stranog tijela, malformacije.

Vaginoskopija za djevojčice u "neutralnom" razdoblju izvodi se kombiniranim ureteroskopom pomoću cilindričnih cijevi različitih promjera s obturatorom. U pubertetu se rodnica i cerviks pregledavaju dječjim vaginalnim spekulumima s iluminatorima. Izbor tubusa ureteroskopa i dječjeg vaginalnog zrcala ovisi o dobi djeteta i građi himena.

Bimanuelni rekto-abdominalni pregled proizveden za sve djevojke s ginekološkim bolestima. Bimanualni pregled pri pregledu male djece treba obaviti malim prstom, pri pregledu starijih djevojčica - kažiprstom ili srednjim prstom, koji je zaštićen vrhom prsta namazanim vazelinom. Prst se umeće dok se pacijent napreže.

Prilikom rektalnog pregleda utvrđuje se stanje vagine: prisutnost stranog tijela, tumora, nakupljanja krvi; u bimanuelnoj studiji utvrđuje se stanje maternice, dodataka, vlakana i susjednih organa. Prilikom palpacije maternice ispituje se njezin položaj, pokretljivost, bolnost, omjer veličine cerviksa i tijela maternice te ozbiljnost kuta između njih.

Otkrivanje jednostranog povećanja jajnika, osobito uoči menstruacije, indikacija je za obvezni ponovni pregled nakon završetka menstruacije.

U male djece (do 3-4 godine) s ozljedama genitalija i u starijih djevojčica sa sumnjom na tumor u maloj zdjelici, rektalno-abdominalni pregled se izvodi u anesteziji.

Prilikom pregleda djevojčica potrebno je pažljivo poštivati ​​pravila asepse i antisepse zbog visoke osjetljivosti dječjih genitalija na infekcije. Nakon završetka vanjskog i unutarnjeg pregleda, vanjski spolni organi i vagina tretiraju se otopinom furacilina (1: 5000). U slučaju iritacije na koži vulve, ona se podmazuje streptocidnom mašću ili sterilnim vazelinom.

Osim toga, ovisno o prirodi bolesti, koriste se sljedeće dodatne metode istraživanja.

Metode funkcionalne dijagnostike i hormonske studije(gore opisani) koriste se u bolesnika s juvenilnim krvarenjem, s patologijom puberteta i sumnjom na hormonski aktivne tumore jajnika.

Ispitivanje vagine i šupljine maternice indiciran za dijagnozu malformacija, strano tijelo, uz sumnju na hemato- ili piometru.

Odvojena dijagnostička kiretaža sluznice tijela maternice s histeroskopijom indiciran je i za zaustavljanje krvarenja iz maternice i u dijagnostičke svrhe u slučaju slabog produljenog krvarenja u bolesnika s trajanjem bolesti više od 2 godine i s neučinkovitošću simptomatske i hormonske terapije. Dijagnostička kiretaža se izvodi u kratkotrajnoj maski ili intravenskoj anesteziji. Cerviks je izložen u dječjim ogledalima sa sustavom osvjetljenja. Hegar dilatatori se ugrađuju u cervikalni kanal do? 8-9, struganje endometrija vrši se malom kiretom (? 2, 4). S pravilnom provedbom dijagnostičke kiretaže, cjelovitost himena nije narušena.

Endoskopske metode (histeroskopija, laparoskopija) ne razlikuju od onih kod odraslih.

Ultrazvučni pregled unutarnjih spolnih organa. Ultrazvuk male zdjelice ima široku primjenu zbog sigurnosti, bezbolnosti i mogućnosti dinamičkog promatranja. Ultrazvukom se mogu dijagnosticirati genitalne malformacije, tumori jajnika i druge ginekološke bolesti.

U normalnih djevojaka maternica se ultrazvukom prikazuje kao gusta tvorba s višestrukim linearnim i točkastim eho strukturama, koja ima oblik izduženog ovoida i nalazi se u središtu male zdjelice iza mokraćnog mjehura. U prosjeku, duljina maternice kod djece od 2 do 9 godina je 31 mm, od 9 do 11 godina - 40 mm, od 11 do 14 godina - 51 mm. Kod djevojčica starijih od 14 godina duljina maternice je prosječno 52 mm.

Jajnici se u zdravih djevojčica do 8 godina nalaze na ulazu u malu zdjelicu i tek do kraja 1. faze puberteta zalaze dublje u malu zdjelicu, uz njezine stijenke, vizualiziraju se kao elipsoidni. tvorbe delikatnije strukture od maternice. Volumen jajnika kod djece u dobi od 2 do 9 godina u prosjeku iznosi 1,69 cm 3, od 9 do 13 godina - 3,87 cm 3, kod djevojčica starijih od 13 godina - 6,46 cm 3.

Radiografske i radiokontaktne metode istraživanja

U pedijatrijskoj ginekologiji, kao i kod odraslih, koristi se rendgenski pregled lubanje, a izuzetno rijetko (prema strogim indikacijama) - histerosalpingografija. Provodi se pomoću posebnog malog dječjeg vrha za sumnju na tuberkulozu genitalija ili za anomalije u razvoju genitalnih organa kod djevojčica starijih od 14-15 godina.

Od velike je važnosti rendgenski pregled ruku, koji se provodi kako bi se odredila koštana dob usporedbom s podacima iz putovnice. Postoje posebno izrađene tablice koje pokazuju vrijeme i redoslijed pojave jezgri okoštavanja i zatvaranje zona rasta ovisno o dobi.

U djece, kao i u odraslih, za diferencijalnu dijagnozu koriste se CT i MRI. U male djece, studije se provode korištenjem parenteralnog lijeka za spavanje.

Za histerosalpingografiju, histeroskopiju, dijagnostičku kiretažu i laparoskopiju, CT i MR potrebna je suglasnost roditelja djevojčice, što treba upisati u povijest bolesti.

Osim navedenih metoda pregleda, za dijagnostiku niza ginekoloških bolesti, citogenetička studija(određivanje spolnog kromatina, prema indikacijama – kariotip). Indiciran je za poremećaje somatskog i spolnog razvoja (kršenje spolne diferencijacije, odgođeni spolni razvoj, itd.).

Laboratorijske metode istraživanja

Materijal za bakterioskopski pregled prilikom pregleda spolnih organa uzima se sekret iz genitalnog trakta. Kod svih djevojaka koje su se obratile za pomoć potrebno je provesti ispitivanje vaginalnog iscjetka, ispitivanje iscjetka iz susjednih organa (uretra, rektum) - prema indikacijama (na primjer, ako se sumnja na gonoreju, trihomonijazu). Iscjedak treba uzeti žljebastom sondom ili gumenim kateterom. Prije uvođenja instrumenta, vatom navlaženom toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida prebrišite ulaz u rodnicu, vanjski otvor mokraćne cijevi i područje anusa. Pribor za uzimanje sekreta uvodi se u mokraćnu cijev do dubine od oko 0,5 cm, u rektum - do dubine od oko 2-3 cm, te u vaginu - po mogućnosti do stražnjeg forniksa. Rezultati studije procjenjuju se uzimajući u obzir dob djevojčice.

Ginekologija: udžbenik / B. I. Baisova i drugi; izd. G. M. Saveljeva, V. G. Breusenko. - 4. izdanje, revidirano. i dodatni - 2011. - 432 str. : ilustr.

To je skup podataka koji uključuje širok raspon čimbenika koji su u korelaciji sa stanjem reproduktivnog i reproduktivnog sustava ženskog tijela. Posebnu pozornost potrebno je obratiti na prirodu spolnih, menstrualnih, reproduktivnih i sekretornih funkcija, kao i na preležane bolesti i razne kirurške intervencije.

Provođenje ankete

Tijekom razgovora s pacijentom potrebno ga je organizirati prema sljedećoj shemi:

• Podaci o putovnici pacijenta.
• postojeće pritužbe.
• Patologije prenesene u prošlosti.
• Funkcioniranje reproduktivnog sustava.
• Rad mokraćnog sustava i crijeva.
• Prisutnost osjeta boli i njihova priroda.
• Povijest nastanka ove patologije.

Nakon završenog prikupljanja podataka za sastavljanje ginekološke anamneze, liječnik procjenjuje opće stanje pacijentice - mjeri joj se krvni tlak i utvrđuje puls, zatim se organizira pregled cijelog tijela, slušaju pluća i srce. itd. Zatim liječnik prelazi na dvoručni pregled i, prema indikacijama, koriste se druge dijagnostičke metode.

To je važno!

Ako postoji hitna potreba za kirurškom intervencijom u akutnim stanjima, stručnjak je često lišen mogućnosti provođenja dodatne studije, a također ne može promatrati cjelovitu sliku bolesti u dinamici. Velika se pozornost posvećuje dobi pacijenta.

Uloga menstrualnog ciklusa u povijesti

Glavna i primarna karika u prikupljanju ginekološke anamneze je procjena funkcije menstruacije, koja kasnije ima važnu ulogu u dijagnosticiranju bolesti.

Pri procjeni menstrualne funkcije, sljedeće točke postaju glavno razmatranje:

1. Početak prve menstruacije i njezine značajke.
2. Trajanje ciklusa menstruacije i od kada je uspostavljen redoviti ciklus.
3. Trajanje i priroda krvarenja tijekom menstruacije, značajke i volumen gubitka krvi.
4. Promjene u menstrualnom ciklusu nakon početka spolne aktivnosti, poroda i pobačaja.
5. Datum zadnje normalne menstruacije.

Vrijeme početka menstruacije pokazuje stupanj razvoja reproduktivnog sustava u djevojčice - je li taj proces normalan ili s odstupanjima. Primjerice, pojava prve menstruacije nakon 16. godine i popratni bolovi ukazuju na infantilnost reproduktivnog sustava. Na to ukazuje i vrijeme potrebno za uspostavljanje menstruacije - više od šest mjeseci. Istodobno je potrebno uzeti u obzir nasljedne čimbenike.

Tijek menstrualnog ciklusa i menstruacije omogućuju stručnjaku da zaključi da pacijentica može imati bolesti. Kao primjer ginekološke anamneze, ako pacijentica ima obilno i dugotrajno krvarenje, to može ukazivati ​​na razvoj upale maternice ili neispravan rad jajnika, abnormalni položaj maternice i druge patologije koje koreliraju sa stagnacijom krvi u mala zdjelica. Što se tiče neginekoloških problema, liječnik može posumnjati na zarazne patologije, poremećaje protoka krvi ili hipovitaminozu.

To je važno!

Pojava krvarenja između menstruacija može ukazivati ​​na znakove razvoja tumora, polipa u maternici ili jajnicima ili na posljedicu hormonske neravnoteže u ženskom tijelu.

Izostanak menstruacije kod žene reproduktivne dobi povećava sumnju liječnika o prisutnosti policističnih jajnika, neuroendokrinih abnormalnosti i intoksikacije u tijelu.

Ponekad se bolovi tijekom menstruacije smatraju posljedicom infantilizma reproduktivnog sustava, nepravilnog položaja maternice ili upale spolnih organa. Opterećena ginekološka anamneza zahtijeva temeljitiji pregled pacijentice.

Vezano uz navedena odstupanja, možemo zaključiti da je vrlo važno prilikom posjeta liječniku reći mu što više informacija o menstrualnom ciklusu. Integrirani pristup liječenju patologije pomaže dijagnosticirati moguća odstupanja u ranim fazama njihovog razvoja i učiniti proces liječenja što učinkovitijim.

Glavne komponente anamneze

Posebna ginekološka anamneza je širok pojam i nije samo podatak o menstrualnom ciklusu. Istodobno, liječnik mora utvrditi karakteristike seksualnog života žene, naime, korisnost seksualne želje, jer njegovo smanjenje ili potpuni nedostatak u reproduktivnoj dobi može ukazivati ​​na anatomske kvarove u strukturi organa reproduktivnog sustava i neke složene ginekološke bolesti.

To je važno!

Stručnjak treba razjasniti sa ženom postoje li kršenja tijekom spolnog odnosa, uzrokuje li bol. Ginekolog također obraća pozornost na pitanja kontracepcije koju koristi pacijentica. Na primjer, intrauterini kontraceptivi mogu uzrokovati bolove tijekom menstruacije, teško krvarenje itd.

Podaci o prethodno prenesenim ginekološkim i spolnim patologijama, dobiveni u procesu prikupljanja podataka iz anamneze, pomažu liječniku da otkrije glavni uzrok pritužbi. Do komplicirane ginekološke anamneze dolazi i kada se nakon određenog vremena pojave bolesti koje u prošlosti nisu liječene.

Ako liječnik ima informacije o pacijentovim problemima u prošlosti, tada mu neće biti teško to prepoznati i u kratkom vremenu razviti odgovarajući tretman. U tom slučaju, pacijent se mora strogo pridržavati svih preporuka i povremeno posjećivati ​​stručnjaka za naknadni pregled.

Za prepoznavanje ginekoloških bolesti od velikog su značaja podaci o menstrualnoj, reproduktivnoj, sekretornoj i spolnoj funkciji.

Menstrualni poremećaji često se javljaju kada je poremećena funkcija živčanih centara koji reguliraju aktivnost endokrinih žlijezda, koji sudjeluju u pripremi za trudnoću i njezin termin. Funkcionalna nestabilnost ovog sustava može biti urođena ili stečena kao posljedica štetnih čimbenika (bolesti, stresne situacije, pothranjenost) u djetinjstvu i pubertetu.

Ginekološke bolesti mogu biti kako uzrok reproduktivnih poremećaja (neplodnost, spontani pobačaji, anomalije porođajne snage), tako i njihova posljedica (upalne bolesti koje nastaju nakon pobačaja i poroda, neuroendokrini poremećaji nakon obilnog krvarenja u rodilja i rodilja, posljedice opstetričkih ozljeda ).

Patološka sekrecija (leukoreja) može biti manifestacija bolesti različitih dijelova spolnih organa.

Postoje bijelci:

Tubal (pražnjenje hidrosalpinksa)

Maternica (ili tijelo) (endometritis, polipi, rani karcinom endometrija)

Cervikalna leukoreja (endocervicitis, erodirani ektropij, erozija, polipi)

Vaginalni.

U zdravih žena nema vidljivog iscjetka iz genitalnog trakta. Procesi stvaranja i resorpcije vaginalnog sadržaja sluznice rodnice potpuno su uravnoteženi. Vaginalna leukoreja se pojavljuje kada se unesu patogeni mikroorganizmi (kršenje higijene spolnog odnosa, zjapljenje genitalnog otvora nakon puknuća perineuma, itd.), Nerazumno ispiranje vagine i uporaba neracionalnih kontraceptiva.

Veliku pozornost zaslužuju podaci o spolnoj funkciji. Poremećaji spolne funkcije opaženi su kod mnogih ginekoloških bolesti. Seksualna želja, seksualni osjećaj i zadovoljstvo karakteriziraju zrelost spolne funkcije žene. Odsutnost ovih pokazatelja spolne funkcije opaža se kod disgeneze gonada i drugih endokrinih poremećaja, kao i kod mnogih ginekoloških bolesti.

Bol tijekom spolnog odnosa tipična je za:

endometrioza (retrocervikalna)

upalne bolesti

• kolpitis

  salpingooforitis

hipoplazija genitalija

vaginizam

Potrebno je znati o kršenjima funkcije susjednih organa: stanje urinarnog trakta i crijeva (prisutnost uretritisa, cistitisa, crijevne hipotenzije, nadutosti i drugih). Ovi poremećaji se javljaju i kod mnogih ginekoloških bolesti.

II.Metode ginekološkog pregleda.

Povijest bolesti :

• Obiteljski status

Ginekološka povijest :

Dob u kojoj je počela menstruacija (menarha)

Redovitost menstrualnog ciklusa

trajanje menstruacije

Trajanje menstrualnog ciklusa od prvog dana zadnje menstruacije do prvog dana sljedeće menstruacije

Primjer: menstruacija je počela u dobi od 13 godina, traje 5 dana, trajanje menstrualnog ciklusa je 28 dana.

Broj rođenih, s godinama i težinom djece pri rođenju

Bilo koja patologija tijekom trudnoće, poroda ili u postporođajnom razdoblju

Broj pobačaja, s naznakom gestacijske dobi, datuma pobačaja, prisutnosti komplikacija

Svaki prekid trudnoće s naznakom termina, načina prekida.

spolni odnos;

bilo kakvu nelagodu ili bol u slučajevima neplodnosti;

jesu li spolni odnosi normalni;

učestalost i vrijeme spolnih odnosa tijekom menstrualnog ciklusa.

Kontracepcija.

korištenje intrauterinog uloška

primjena oralnih kontraceptiva je osobito važna zbog njihovog mogućeg utjecaja na menstruaciju.

Anamneza života.

• Daju se pojedinosti o svim ozbiljnim bolestima ili operacijama.

  Obiteljska anamneza je važna.

Povijest sadašnje bolesti.

uočeno je abnormalno menstrualno krvarenje;

ciklus krvarenja;

količina izgubljene krvi (više ili manje nego obično);

broj korištenih higijenskih uložaka ili tampona;

ispuštanje krvnih ugrušaka ili krvi koja se ne zgrušava;

prisutnost boli s gubitkom krvi;

bol u zdjelici: mjesto, priroda i odnos s menstruacijom.

Emocionalni problemi.

razjašnjava odnos sa suprugom ili seksualnim partnerom;

identificiraju se problemi u obitelji;

psiho-emocionalno preopterećenje kod kuće i na poslu.

Pregled bolesnika.

Mnogo informacija o općem stanju pacijentice možete dobiti promatrajući je prilikom uzimanja anamneze. Bolesnika treba pratiti od slučaja do slučaja. Na primjer, potrebno je uočiti kako žena izgleda: bolesna ili zdrava, uhranjena ili slabo. Treba naznačiti je li pacijentica voljna odgovarati na pitanja ili nevoljko, pokušava nešto sakriti ili govori o simptomima za koje misli da bi mogli dovesti do dijagnoze koje se boji. Bilo da je depresivna, uznemirena ili pati od nekog emocionalnog poremećaja čiji su simptomi nesvjesni izraz potrebe za pomoći.

Pregled trbušne stijenke.

Bolesnik treba ležati ravno, a ako je trbuh natečen i postoji napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida, tada treba savinuti koljena kako bi se smanjila napetost mišića. Mokraćni mjehur mora biti prazan.

Inspekcija.

Bilježi se veličina i oblik trbuha. Povećanje trbuha u središnjoj liniji može ukazivati ​​na prisutnost tumora maternice ili jajnika. Povećanje veličine trbuha duž periferije moguće je s ascitesom. Pozornost se privlači na stanje kože, prisutnost bijele linije trbuha, osipa, pigmentacije ili ožiljaka (ožiljaka).

Palpacija.

Trbuh treba uvijek pregledavati toplom rukom, po mogućnosti ravnom rukom, a ne vršcima prstiju, jer se duboka palpacija tada može učiniti bezbolno za pacijenta.

Tumori koji izlaze iz male zdjelice, ako nisu impaktirani ili fiksirani priraslicama, lako se pomiču s jedne na drugu stranu (ali ne gore-dolje), te je u tom slučaju nemoguće palpirati donji rub tumora. Tumori mogu biti čvrsti ili cistični (tj. čvrsti ili ispunjeni tekućinom). Ako su tekući tumori dovoljno veliki, onda se dobro pipaju ravnim dlanom i dobro su opipljivi. Ascites daje drhtanje tekućine, što je određeno prisutnošću tuposti na udaraljkama.

Udaraljke

Perkusijom se može zaključiti je li oteklina u dodiru s trbušnom stijenkom i to je uzrok tupog zvuka ili su to crijevne petlje smještene između tumora i trbušne stijenke. Ako se tijekom perkusije abdomena zvuk zvona odredi u sredini i tup na stranama, a taj se tupi zvuk pomiče s promjenom položaja pacijenta, tada se može dijagnosticirati prisutnost slobodne tekućine.

Auskultacija

Pri slušanju stetoskopom obično se čuje peristaltika crijeva. "Tihi" abdomen ukazuje na paralizu crijeva i nalazi se u slučajevima šoka, generaliziranog peritonitisa i postoperativnog paralitičkog ileusa.

Ginekološki pregled :

Pregled vanjskih i unutarnjih spolnih organa daje mnogo podataka o pacijentu. Prisutnost hipoplazije malih i velikih usana, bljedilo i suhoća vaginalne sluznice kliničke su manifestacije hipoestrogenizma. "Sočnost" sluznice, cijanotična boja sluznice vulve, obilna prozirna sekrecija znakovi su povišene razine estrogena.

Gledajući se u ogledala.

Vizualni pregled vagine izvodi se pomoću ogledala. Pregled treba obaviti pažljivo bez nanošenja boli pacijentu. Za to je potrebna mala količina sterilnog lubrikanta. Treba ga uzeti izravno iz epruvete kako se ne bi kontaminirao i uzrokovao unakrsnu infekciju. Lubrikant mora biti proziran da se na njemu može razlikovati iscjedak i ne smije sadržavati antiseptike koji ometaju bakteriološku pretragu.

Postoje 2 vrste ogledala: dvokrilno ogledalo Cusco i ogledalo u obliku žlice Sims.

Sims Mirror dizajniran za otkrivanje veziko-vaginalnih fistula. Sastoji se od dvije konkavne oštrice različitih veličina spojene drškom.

Duplo ogledalo Cusco sastoji se od dvije oštrice pričvršćene zajedno. Time je moguće savršeno pregledati cerviks i sluznicu rodnice. Liječniku su ruke slobodne.

Odjeljak za putovnicu.

1. PUNO IME.

Kasatkina Elena Sergejevna

2. Dob

3. Spol

4. Struka

Krasnodar College of Electronic Instrumentation - student.

5. Kućna adresa

Zapadni okrug Krasnodar, ul. Stankostroitelnaya d.24 kv.111.

6. Vrijeme prijema u kliniku

7. Institucija pošiljatelj

NMF pubertet

8. Dijagnoza pri prijemu.

NMF prema tipu opsomenoreje.

9. Dijagnoza je klinička.

Kršenje menstrualne funkcije, pubertet prema vrsti algoopsomenoreje. Genitalni infantilizam. Hipofunkcija jajnika.

II . Podaci subjektivnog pregleda

Pritužbe pacijenata:

Za neredovite i bolne menstruacije. Bolovi su lokalizirani u donjem dijelu trbuha tijekom prva 2 dana.

Povijest bolesti:

Smatra se bolesnim od prosinca 1998. godine, kada je 10 dana prije očekivane menstruacije počelo burno istjecanje krvi, zbog čega se obratila ginekologu. Liječenje: gentamicin, Ca glukonat, vitamini, FTL. 31.12.98. menstruacija je počela na vrijeme. U veljači i ožujku menstruacije su bile normalne, samo su bile bolne prva 2 dana po 6 dana, u ožujku od 10. - 16.03. 28. ožujka ponovno se pojavio krvavi iscjedak, također popraćen bolovima, povremeno je iscjedak bio tamno smeđi, povremeno grimizan i trajao je do 16. travnja. - CaCl 2 elektroforeza. Od 5. svibnja 1999. uzima matičnjak, cinarizin, tinkturu Eleutherococcus. Izmjerila sam bazalnu temperaturu 37,2 - 37,1. 5.05 počela je menstruacija (završila 11.05). Obično je prolazilo, jednako bolno u prva 2 dana.

Anamneza života:

Nasljedstvo nije opterećeno.

Rođen na vrijeme. Prirodno hranjen. Rasla je i razvijala se u skladu sa spolom i godinama. Prohodala je s 11 mjeseci. U psihomotornom razvoju nije zaostajala za svojim vršnjacima.

Od dječjih infekcija preboljela je vodene kozice, zaušnjake, rubeolu, a često je imala i akutne respiratorne infekcije.

Hemotransfuzija negira. Nije bilo alergijskih reakcija.

Operacije nisu izvedene.

Mensis od 11. godine, ne dolazi odmah, neredovit, traje 6-7 dana, nakon 20-40 dana, bolan u prva 2-3 dana od prve menstruacije, umjeren. Dan prije menstruacije - glavobolja. Zadnja menstruacija 05.05.99 - završila 11.05.99.

Godine 1993. za opsomenoreju je provedeno homeopatsko liječenje nakon kojeg je ciklus bio 40 dana (unutar godine dana).

Seksualni život je uskraćen. Sekretorna funkcija izražena je umjereno.

Kontracepcijska sredstva nisu korištena.

Nije bilo trudnoća.

Negira tuberkulozu, spolno prenosive bolesti, virusni hepatitis, duševne bolesti kod sebe i svojih bližnjih.

Nema loših navika.

Uvjeti rada i života su dobri.

III. Podaci iz objektivne studije.

Opći pregled.

Stanje bolesnika je zadovoljavajuće . Pozicija je aktivna. Svijest je bistra. Tjelesna temperatura 36,7 o C. Pravilne tjelesne građe, redukovane uhranjenosti. Visina 159 cm, težina 45 kg. Mliječne žlijezde su mekane, bezbolne, oko bradavica su pojedinačne tamne dlačice. Koža je fiziološke boje, čista, turgor normalan. Nije bilo krvarenja na koži i sluznicama. Potkožno masno tkivo je slabo razvijeno, mišići su srednje razvijeni. Nema edema. Limfni čvorovi nisu palpabilni. Štitnjača se ne vidi. Zglobovi su bezbolni tijekom aktivnih i pasivnih pokreta, njihova konfiguracija nije promijenjena.

Dišni sustav.

Disanje kroz nos nije teško. Vrsta disanja je mješovita. NPV 16 po minuti. Oblik prsnog koša je normostenički, nema deformiteta, bezbolan je na palpaciju. Perkusija - jasan plućni zvuk. Vezikularno disanje se auskultuje, nema zviždanja.

Donje granice pluća:

Kardiovaskularni sustav.

Nema protruzija i pulsacija karotidnih arterija. Palpacijski vršni otkucaj nalazi se u V interkostalnom prostoru 1,5 cm medijalno od srednje klavikularne linije. Srčani impuls nije određen. Granice relativne i apsolutne srčane tuposti nisu promijenjene.

Promjer srca je 11 cm Konfiguracija srca nije promijenjena.

auskultatorno. Zvukovi srca su glasni, ritmični. Puls je 70 otkucaja u minuti, ne čuju se patološki šumovi.

Puls je ritmičan, slabog punjenja i napetosti. BP - 120/70 mm Hg

Probavni sustav.

Jezik je vlažan i čist. Zev normalne boje. Oblik trbuha je normalan. Nema vidljive peristaltike.

Pri površnoj palpaciji trbuh je mekan, nema područja povećane osjetljivosti kože; odstupanja mišića rektusa abdominisa, fenomen "zaštite mišića" je odsutan; Ščetkinov - Blumbergov simptom je negativan.

S dubokom metodičkom palpacijom: sigmoidni kolon je opipljiv u obliku tutnjajućeg valjka, bezbolan; cekum je opipljiv u obliku cilindra debljine 2 prsta, bezbolan; ileum reži; poprečno debelo crijevo se lako pomiče gore-dolje. Nema infiltrata ni tumora.

Jetra je palpabilna na rubu rebrenog luka: rub je oštar, površina glatka, bezbolna. Veličina jetre prema Kurlovu je 9cm-8cm-7cm.

Žučni mjehur nije opipljiv.

Gušterača i slezena nisu palpabilne.

Stolica bez karakteristika.

Urogenitalni organi.

Pregledom lumbalne regije nema crvenila niti otoka. Nema napetosti u lumbalnim mišićima. Simptom trnjenja je negativan s obje strane. Mokraćni mjehur nije opipljiv. Nema disuričnih smetnji.

Endokrilni sustav.

Štitnjača se ne vidi tijekom pregleda. Sekundarne spolne karakteristike odgovaraju dobi i spolu, srednje razvijene. Kosa na ženskom tipu.

Živčani sustav.

Jasna svijest je orijentirana u mjestu, vremenu i situaciji. Pažnja je stabilna, pamćenje za sadašnje i prošle događaje je očuvano. Razmišljanje je logično, govor dosljedan. Meningealni simptomi su negativni. Patologija iz CCI, senzornih i motoričkih područja nije otkrivena.

Ginekološka studija.

Vanjski spolni organi su pravilno formirani, sa znakovima hipoplazije. Kosa na ženskom tipu. Himen je prstenastog oblika.

Uretra i parauretralni prolazi nisu promijenjeni. Sluznica ulaza u rodnicu je ružičasta. Iscjedaci su sluzavi.

po rektumu :

maternica u ante versio je manja od normalne, čvrsta, pokretna, bezbolna.

Kut između tijela i vrata nije izražen. Dodaci s obje strane nisu povećani, njihovo područje je bezbolno na palpaciju.

Trezori su slobodni.

Preliminarna dijagnoza i njeno opravdanje.

Na temelju pritužbi pacijentice (na neredovite i bolne menstruacije), povijesti bolesti (bolovala je od prosinca 1998. godine, kada je 10 dana prije očekivane menstruacije počelo ubrzano krvarenje, zbog čega se obratila ginekologu. Liječenje je provedeno. van: gentamicin, Ca glukonat, vitamini, FTL 31.12.1998. menstruacija je počela na vrijeme. U veljači i ožujku menstruacije su bile normalne, samo su bile bolne prva 2 dana po 6 dana, u ožujku od 10.3. 16. 28. ožujka ponovno se pojavilo krvarenje, također popraćeno bolovima, periodični iscjedaci tamno smeđi, periodično grimizni, trajalo je do 16. 4. - elektroforeza CaCl 2. Od 5. 5. 99. uzimala je matičnjak, cinarizin, tinkturu eleuterokoka. bazalna temperatura 37,2 - 37,1 5.05 počela je menstruacija (završila 11.05) obično, jednako bolno u prva 2 dana, rezultati ginekološkog pregleda (vanjski genitalije su pravilno formirani, sa znakovima hipoplazije;

Per rectum: maternica in ante versio manja od normalne veličine, čvrsta, pokretna, bezbolna. Kut između tijela i vrata nije izražen. Dodaci s obje strane nisu povećani, njihovo područje je bezbolno na palpaciju), može se postaviti preliminarna dijagnoza:

Kršenje menstrualne funkcije, pubertet, prema vrsti algoopsomenoreje. Genitalni infantilizam. Hipofunkcija jajnika.

Podaci iz laboratorijskih i instrumentalnih studija.

- Kompletna krvna slika 14.05.99

crvene krvne stanice 4,0 x 10 12 /l

Hemoglobin 114,7 g/l

Indikator u boji 0.9

trombociti 245000

Leukociti 8,7 x 10 9 /l

Bazofili 1%

Eozinofili 2 %

Neutrofili: Myeloc. ---

mlada ---

ubosti 3 %

Segmentirano 53 %

Vrijednost anamneze za dijagnostiku ginekoloških bolesti izuzetno je velika. Žensko genitalno područje vrlo je usko povezano s drugim organima i sustavima; njegova se patologija nikada ne može odvojiti od cijelog organizma. IP Pavlov i njegov učenik A. G. Ivanov-Smolenski pridavali su veliku važnost anamnezi. Počevši prikupljati anamnezu ginekološke pacijentice, potrebno je naučiti kako procijeniti različite pritužbe i simptome. Za prikupljanje anamneze s najvećom cjelovitošću i ekspeditivnošću, najbolje je koristiti određenu shemu koja je uključena u kliničku povijest bolesti. Ginekološka klinika Državnog pedijatrijskog medicinskog zavoda koristila je poseban obrazac povijesti bolesti koji sadrži shemu anamneze koja se ispunjava prilikom primanja bolničkih i ambulantnih pacijenata ( o obrascu za ginekološki pregled detaljnije ćemo govoriti u sljedećem članku.).

Zadržimo se malo više na određenim pitanjima anamneze i povijesti bolesti ginekološke pacijentice u cjelini. Od podataka o putovnici, posebnu pozornost treba obratiti na dob pacijenta, jer je to važno u dobnoj patologiji žene, kao i za racionalnu terapiju, koja može biti različita u različitim godinama. Od velike je važnosti profesija, jer su neke vrste ginekoloških bolesti povezane s određenom profesijom.

Iz anamneze bolesti, glavna pitanja liječnika su sljedeća dva: 1) na što se pacijent žali (potrebno je točno odrediti prirodu i bit pritužbi); 2) kada je bolest počela, koliko dugo se smatra bolesnim. Daljnje pojedinosti o ovoj bolesti saznaju se nakon anamneze života, obiteljske anamneze i ankete o glavnim funkcijama žene.

Iz anamneze života saznaju životne uvjete u kojima se žena nalazi, bolesti koje je pretrpjela u djetinjstvu, preboljene opće, ginekološke, postporođajne i spolne bolesti; osim toga, potrebno je saznati je li suprug imao ozbiljne i društveno opasne bolesti (alkoholizam, tuberkuloza, sifilis).

Zatim se prelazi na anamnezu takozvanih “temeljnih funkcija” žene, kojih ima četiri.

1. Prvo se zaustavljaju na anamnezi menstrualne funkcije, te svakako saznaju vrijeme početka prve menstruacije. Zatim pitaju jesu li menstruacije odmah uspostavljene, kako su se nastavile - ciklički ili povremeno; nakon koliko tjedana su došli i koliko su dana trajali; bili bolni ili bezbolni. Kasni početak menstruacije i duge pauze između njih ukazuju na opću nerazvijenost ženskog tijela ili nerazvijenost genitalnih organa. Također biste trebali saznati jesu li se mjesečnice promijenile nakon vjenčanja (što se događa, na primjer, kada ste zaraženi gonorejom). Na kraju se iz anamneze razjašnjava razdoblje zadnje menstruacije. Kod starijih osoba saznaju vrijeme pojave menopauze ili menopauze i karakteristike tijeka potonjeg.

2. Pitajući ženu o generičkoj funkciji, trebali biste saznati ukupan broj trudnoća, koliko ih je završilo porodom i pobačajem; je li bilo prijevremenih poroda, umjetnih i spontanih pobačaja; kada je bila zadnja trudnoća (porođaj ili pobačaj); je li bilo komplikacija trudnoće, poroda ili pobačaja, kojih; broj djece. Velik broj trudnoća, osobito onih koje završavaju pobačajem, tipičan je za bolesnice s rakom vrata maternice, mali broj ili neplodnošću - za bolesnice s miomima maternice. Višestruki inducirani pobačaji mogu uzrokovati neplodnost i upalne bolesti spolnih organa.

3. Priroda iscjetka - funkcija izlučivanja - iz uretre, cervikalnog kanala, vestibularnih žlijezda, vagine i maternice smatra se patološkom u slučajevima kada se normalni sekret proizvodi u velikim količinama (hipersekrecija) ili ima neugodan miris, ili ako gnoj, krv, serozna tekućina.- Iz anamneze se doznaje da li je ovo oboljenje da li je iscjedak rublja, koji je liječen od leukoreje, mrlja.

4. Anamneza spolne funkcije posebno je važna u bolesnika s neurozama, frigidnošću, miomima maternice, upalnim procesima genitalija. Ispostavlja se postoji li seksualna želja (libido), orgazam i seksualno zadovoljstvo. Također je važno saznati ima li bolova i kontaktnog krvarenja tijekom spolnog odnosa, kao i metodu kontracepcije, pri čemu treba obratiti pažnju na prekid koitusa, ako se koristi.

Nakon dobivenih podataka, možemo pretpostaviti da je anamneza dobrim dijelom prikupljena. Zatim morate prikupiti dodatnu anamnezu o funkcijama mjehura i crijeva (osobito rektuma); njihov nepravilan rad utječe na položaj spolnih organa i njihovu funkciju. Anamneza četiri funkcije ženskog tijela olakšava daljnje detaljnije ispitivanje ove bolesti. Bolesnica mora dati detaljne podatke o svojoj bolesti, kliničkom tijeku, terapiji itd., što može biti važno za ispravnu dijagnozu i daljnje liječenje.