Capítulo 1. MÉTODOS DE EXAMEN DE PACIENTES GINECOLÓGICOS

Capítulo 1. MÉTODOS DE EXAMEN DE PACIENTES GINECOLÓGICOS

1.1. Historia y examen

A toma de la historia en pacientes ginecológicas prestar atención a:

Años;

Quejas;

Historia familiar;

Estilo de vida, nutrición, malos hábitos, condiciones de trabajo y de vida;

enfermedades pasadas;

Funciones menstruales y reproductivas, la naturaleza de la anticoncepción;

Enfermedades ginecológicas y operaciones en los genitales;

Historia de la enfermedad actual.

La comunicación con los pacientes es una parte integral del trabajo de un médico. Su capacidad para dialogar, escuchar atentamente y responder preguntas con sinceridad ayuda a comprender al paciente, comprender las causas de su enfermedad y elegir el mejor método de tratamiento. La paciente debe sentir que el médico está dispuesto a escucharla y mantener en secreto todo lo que diga, como exige el juramento hipocrático.

Previamente, el médico siempre ha actuado como mentor, dando al paciente una guía de actuación. Ahora los pacientes prefieren relaciones más igualitarias, no esperan órdenes, sino consejos, exigen respeto por su propia opinión, aunque sea poco profesional. El paciente debe tomar parte activa en la elección del método de tratamiento, así como ser consciente de las posibles consecuencias y complicaciones de uno u otro método. El médico debe obtener el consentimiento por escrito del paciente para diversas manipulaciones y operaciones.

Al tomar la anamnesis, se debe prestar especial atención a quejas del paciente. Las principales quejas en pacientes ginecológicas son dolor, leucorrea, sangrado del tracto genital, infertilidad y aborto espontáneo. Primero, averiguan el momento de la aparición de la primera menstruación (menarquia), la menstruación se estableció inmediatamente o después de un tiempo, cuál es su duración y la cantidad de pérdida de sangre, el ritmo de aparición de la menstruación. Luego aclaran si la menstruación ha cambiado después del inicio de la actividad sexual (coitarquia), el parto, el aborto, cómo ocurre la menstruación durante una enfermedad real, cuándo fue la última menstruación y cuáles son sus características.

Todas las numerosas violaciones de la función menstrual se pueden dividir en amenorrea y síndrome hipomenstrual, menorragia, metrorragia y algomenorrea.

amenorrea - falta de menstruación; observado antes de la pubertad, durante el embarazo y la lactancia. Estos tipos de amenorrea son un fenómeno fisiológico. La amenorrea patológica se produce después del establecimiento del ciclo menstrual debido a enfermedades generales y ginecológicas de diversos orígenes.

Síndrome hipomenstrual Se expresa en una disminución (hipomenorrea), acortamiento (oligomenorrea) y disminución (opsomenorrea) de la menstruación. Por lo general, este síndrome ocurre en las mismas enfermedades que la amenorrea patológica.

menorragia - sangrado asociado con el ciclo menstrual. La menorragia se produce de forma cíclica y se manifiesta por un aumento de la pérdida de sangre durante la menstruación (hipermenorrea), una mayor duración del sangrado menstrual (polimenorrea) y alteraciones en su ritmo (proyomenorrea). Con relativa frecuencia, estas violaciones se combinan. La aparición de menorragia puede depender tanto de una disminución de la contractilidad uterina debido al desarrollo de procesos inflamatorios (endo y miometritis), tumores (fibromas uterinos), como de una disfunción ovárica asociada a una maduración inadecuada de los folículos, cuerpo lúteo o falta de ovulación. .

metrorragia - sangrado uterino acíclico que no está asociado con el ciclo menstrual y generalmente ocurre con diversos trastornos de la función ovárica debido a procesos de ovulación alterados (sangrado uterino disfuncional), con mioma uterino submucoso, cáncer del cuerpo y de cuello uterino, tumores de ovario hormonalmente activos y algunos otros enfermedades.

menometrorragia - sangrado en forma de menstruación abundante, que continúa en el período intermenstrual.

Algodismenorrea - menstruación dolorosa. El dolor generalmente acompaña el inicio del sangrado menstrual y es menos común durante la menstruación. La menstruación dolorosa es el resultado del subdesarrollo de los órganos genitales (infantilismo), la posición incorrecta del útero, la presencia de endometriosis, enfermedades inflamatorias de los órganos genitales internos, etc.

La secreción patológica de los genitales se llama más blanco Beli puede ser tanto un síntoma de enfermedades ginecológicas como una manifestación de procesos patológicos no relacionados con el sistema reproductivo. Beli puede ser escaso, moderado, abundante. Pueden ser de color lechoso, amarillento, verde, amarillo verdoso, gris, "sucio" (con una mezcla de sangre). La consistencia de la clara es espesa, viscosa, cremosa, espumosa, cuajada. Es importante prestar atención al olor de las secreciones: puede estar ausente, puede ser pronunciado, agudo, desagradable. Se pregunta al paciente si la cantidad de flujo aumenta durante ciertos períodos del ciclo menstrual (especialmente en relación con la menstruación), si el flujo está asociado con las relaciones sexuales o un cambio de pareja, no aparece

ya sea sangrado de contacto después del coito, así como bajo la influencia de factores provocadores (después de las heces, levantamiento de pesas).

Calificación función reproductiva (tener hijos) la paciente le permite obtener datos sobre su bienestar o problema ginecológico.

Es importante averiguar:

en qué año de vida sexual ya qué edad se produjo el primer embarazo;

Cuántos embarazos hubo y cómo procedieron, si hubo deriva quística, embarazo ectópico y otras complicaciones;

Cuántos partos hubo y cuándo, hubo alguna complicación durante el parto y en el puerperio, en caso afirmativo cuáles, hubo beneficio operativo;

Cuántos abortos hubo (artificiales en el hospital, por razones médicas, extrahospitalarios, espontáneos) y cuándo, hubo alguna complicación durante el aborto o en el postaborto, qué tratamiento se realizó;

Cuándo fue el último embarazo, a qué edad, cómo se desarrolló y cómo terminó: parto de urgencia o prematuro, aborto artificial o espontáneo, hubo alguna complicación durante el parto (aborto) o en el puerperio (postaborto), en su caso, qué, qué y cómo se trató al paciente.

Durante la inspección, se determinan las siguientes características.

Tipo de cuerpo: femenino, masculino (alto, torso largo, hombros anchos, pelvis estrecha), eunucoide (alto, hombros estrechos, pelvis estrecha, piernas largas, torso corto).

Características fenotípicas: retrognatia, paladar arqueado, puente nasal ancho y plano, aurículas bajas, baja estatura, cuello corto con pliegues cutáneos, tórax en tonel, etc.

Crecimiento del cabello y estado de la piel.

Estado de las glándulas mamarias. La evaluación de las glándulas mamarias es un componente obligatorio en el trabajo de un obstetra-ginecólogo. El examen de las glándulas mamarias se realiza en dos posiciones: 1º - la mujer está de pie, con los brazos colgando a lo largo del cuerpo; 2º - levanta las manos y las pone sobre su cabeza. En el examen se evalúa: el tamaño de las glándulas mamarias, sus contornos, simetría, el estado de la piel (color, presencia de edema, ulceración), el estado del pezón y la areola (tamaño, ubicación, forma, secreción del pezón o ulceración). La secreción del pezón puede ser acuosa, serosa, hemorrágica, purulenta, lechosa. La descarga hemorrágica es característica del papiloma intraductal, purulenta, para mastitis, lechosa, para hiperprolactinemia de diversos orígenes. En presencia de secreciones, es necesario hacer una impresión de frotis en un portaobjetos de vidrio.

La mamografía de rayos X es el método más común y altamente informativo para examinar las glándulas mamarias. La mamografía simple es recomendable en la 1ª fase del ciclo menstrual. Solicitud-

Este método está contraindicado en mujeres menores de 35 años, así como durante el embarazo y la lactancia.

Para el diagnóstico diferencial de una serie de enfermedades de las glándulas mamarias, también se usa contraste artificial: ductografía. Este método se utiliza para diagnosticar cambios intraductales. Una indicación para la ductografía es la presencia de secreción sanguinolenta del pezón.

Para el estudio de mujeres jóvenes, el más informativo es el ultrasonido (ultrasonido). Su adición prometedora es la dopplerometría. El ultrasonido en combinación con el mapeo Doppler color (CDC) le permite identificar los vasos tumorales. Actualmente, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) también se utilizan para diagnosticar enfermedades de las glándulas mamarias.

Determinación de la longitud y el peso del cuerpo. necesarios para calcular el índice de masa corporal (IMC).

IMC \u003d Peso corporal (kg) / Longitud corporal (m 2).

Normalmente, el IMC de una mujer en edad reproductiva es de 20-26 kg/m 2 . Un índice de más de 40 kg/m 2 (corresponde a un grado IV de obesidad) indica una alta probabilidad de trastornos metabólicos.

Con sobrepeso, es necesario averiguar cuándo comenzó la obesidad: desde la infancia, en la pubertad, después del inicio de la actividad sexual, después del aborto o el parto.

Examen abdominal puede proporcionar información muy valiosa. Se lleva a cabo en la posición del paciente acostado boca arriba. Al examinar el abdomen, preste atención a su tamaño, configuración, hinchazón, simetría, participación en el acto de respirar. Si es necesario, la circunferencia del abdomen se mide con una cinta de centímetros.

Palpación de la pared abdominal es de gran importancia práctica, especialmente para el establecimiento de neoplasias patológicas. La tensión de la pared abdominal anterior es un síntoma importante de irritación peritoneal; observado en la inflamación aguda de los apéndices uterinos, peritonitis pélvica y difusa.

Percusión complementa la palpación y ayuda a determinar los límites de los órganos individuales, los contornos de los tumores, la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal.

Auscultación del abdomen tiene un gran valor diagnóstico después de una cerebrosección (diagnóstico de paresia intestinal).

Examen ginecológico realizado en una silla ginecológica. Las piernas del paciente descansan sobre soportes, glúteos, en el borde de la silla. En esta posición, puede examinar la vulva e insertar fácilmente el espejo en la vagina.

Se considera que la posición normal (típica) de los órganos genitales es su posición en una mujer sana, sexualmente madura, no embarazada y que no amamanta, que está en posición erguida, con la vejiga y el recto vaciados. Normalmente, la parte inferior del útero está girada hacia arriba y no sobresale por encima del plano de entrada a la pelvis pequeña, el área del orificio uterino externo se encuentra al nivel del plano espinal, la parte vaginal de el cuello

el útero se encuentra hacia abajo y hacia atrás. El cuerpo y el cuello uterino forman un ángulo obtuso, abierto anteriormente (posición anteverzio y anteflexión). El fondo de la vejiga está adyacente a la pared anterior del útero en el istmo, la uretra está en contacto con la pared anterior de la vagina en sus tercios medio e inferior. El recto está ubicado detrás de la vagina y está conectado con ella por una fibra suelta. Parte superior pared posterior La vagina (fondo de saco posterior) está cubierta por el peritoneo del espacio recto-uterino.

La posición normal de los órganos genitales femeninos está asegurada por:

Tono propio de los órganos genitales;

La relación entre los órganos internos y la actividad coordinada del diafragma, pared abdominal y suelo pélvico;

El aparato ligamentoso del útero (suspensión, fijación y soporte).

Tono propio de los órganos genitales. depende del buen funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo. Una disminución en el tono puede estar asociada con una disminución en el nivel de hormonas sexuales, una violación del estado funcional del sistema nervioso y cambios relacionados con la edad.

Relaciones entre los órganos internos(intestino, epiplón, parénquima y órganos genitales) forman un único complejo como resultado de su contacto directo entre sí. La presión intraabdominal está regulada por la función amiga del diafragma, la pared abdominal anterior y el suelo pélvico.

aparato de suspensión Conforman ligamentos redondo y ancho del útero, ligamento propio y ligamento suspensorio del ovario. Los ligamentos proporcionan la posición media del fondo uterino y su inclinación fisiológica anteriormente.

A aparato de fijación incluyen los ligamentos sacro-uterino, útero-vesical y vesico-púbico. El dispositivo de fijación asegura la posición central del útero y hace que sea casi imposible moverlo hacia los lados, hacia atrás y hacia adelante. Dado que el aparato ligamentoso sale del útero en su sección inferior, son posibles inclinaciones fisiológicas del útero en diferentes direcciones (posición acostada, vejiga sobrellenada, etc.).

aparato de apoyo está representado principalmente por los músculos del piso pélvico (capas inferior, media y superior), así como por los tabiques vesico-vaginales, rectovaginales y tejido conectivo denso ubicado en las paredes laterales de la vagina. La capa inferior de los músculos del piso pélvico consiste en el esfínter externo del recto, los músculos bulbo-cavernosos, isquiocavernosos y transversos superficiales del perineo. La capa media de músculos está representada por el diafragma urogenital, el esfínter uretral externo y el músculo transverso profundo que levanta el ano.

Examen de los genitales externos: estado y tamaño de los labios mayores y menores; el estado de las mucosas ("jugosidad", sequedad, color, estado del moco cervical); el tamaño del clítoris; el grado y la naturaleza del desarrollo de la línea del cabello; condición del perineo; procesos patológicos (inflamaciones, tumores, ulceraciones, verrugas, fístulas, cicatrices).

También prestan atención a la abertura de la raja genital; invitando a la mujer a pujar, determinar si existe algún prolapso o prolapso de las paredes de la vagina y el útero.

Examen de la vagina y el cuello uterino en los espejos.(Fig. 1.1) es realizado por mujeres sexualmente activas. El reconocimiento oportuno de enfermedades del cuello uterino, erosiones, pólipos y otras patologías solo es posible con la ayuda de espejos. Cuando se ve en los espejos, se toman muestras de microflora, para el examen citológico, también es posible una biopsia de formaciones patológicas del cuello uterino y la vagina.

Examen bimanual (vaginal-abdominal a dos manos) realizado después de quitar los espejos. Los dedos índice y medio de una mano (normalmente la derecha), enguantados, se introducen en la vagina. La otra mano (generalmente la izquierda) se coloca sobre la pared abdominal anterior. Con la mano derecha, se palpan las paredes de la vagina, sus bóvedas y el cuello uterino, se determinan las formaciones volumétricas y los cambios anatómicos. Luego, insertando con cuidado los dedos en el fórnix posterior de la vagina, el útero se desplaza hacia adelante y hacia arriba y se palpa con la otra mano a través de la pared abdominal anterior. Toman nota de la posición, el tamaño, la forma, la consistencia, la sensibilidad y la movilidad del útero, prestan atención a las formaciones volumétricas (Fig. 1.2).

Examen rectovaginal necesariamente en la posmenopausia, y también si es necesario aclarar la condición de los apéndices uterinos. Algunos autores sugieren que se realice a todas las mujeres mayores de 40 años para excluir enfermedades concomitantes del recto. Durante el examen rectal, se determina el tono de los esfínteres del ano y el estado de los músculos del piso pélvico, se determinan las formaciones volumétricas (hemorroides internas, tumor).

Arroz. 1.1. Inspección de la vagina y el cuello uterino en los espejos. Artista A. V. Evseev

Arroz. 1.2. Examen bimanual (vaginal-abdominal a dos manos). Artista A. V. Evseev

1.2. Métodos especiales de investigación.

Pruebas de diagnóstico funcional

Las pruebas de diagnóstico funcional utilizadas para determinar el estado funcional del sistema reproductivo no han perdido su valor hasta el momento. De acuerdo con las pruebas de diagnóstico funcional, se puede juzgar indirectamente la naturaleza del ciclo menstrual.

El síntoma de la "pupila" refleja la secreción de moco por las glándulas del cuello uterino bajo la influencia de los estrógenos. En los días previos a la ovulación, aumenta la secreción de moco, la abertura externa del canal cervical se abre ligeramente y, cuando se ve en los espejos, se parece a una pupila. De acuerdo con el diámetro de la mucosidad visible en el cuello (1-2-3 mm), la gravedad del síntoma "pupila" se determina como +, ++, +++. Durante el período de ovulación, el síntoma de la "pupila" es +++, bajo la influencia de la progesterona, el último día del ciclo menstrual es + y luego desaparece.

El síntoma de estiramiento del moco cervical está asociado con su carácter, que cambia bajo la influencia de los estrógenos. La extensibilidad de la mucosidad se determina con la ayuda de fórceps, que toman una gota de mucosidad del canal cervical y, separando las ramas, observan cuántos milímetros se estira la mucosidad. El estiramiento máximo del hilo, de 12 mm, ocurre durante el período de mayor concentración de estrógenos, que corresponde a la ovulación.

Índice cariopicnótico (KPI): la proporción de células queratinizantes e intermedias en un examen microscópico de un frotis del fórnix posterior de la vagina. Durante el ciclo menstrual ovulatorio, se observan fluctuaciones del CPI: en la primera fase - 25-30%, durante la ovulación - 60-80%, en medio de la segunda fase - 25-30%.

Temperatura basal: la prueba se basa en el efecto hipertérmico de la progesterona en el centro termorregulador del hipotálamo. En el ciclo ovulatorio, la curva de temperatura tiene dos fases. Con la primera y la segunda fase completas, la temperatura basal aumenta 0,5 ° C inmediatamente después de la ovulación y permanece en este nivel durante 12-14 días. En caso de insuficiencia de la 2ª fase del ciclo, la fase hipertérmica dura menos de 10-8 días, la temperatura sube por etapas o desciende periódicamente por debajo de los 37 °C. Con varios tipos de anovulación, la curva de temperatura permanece monofásica (Fig. 1.3, 1.4).

Los indicadores de las pruebas de diagnóstico funcional durante el ciclo ovulatorio se dan en la tabla. 1.1.

Tabla 1.1. Indicadores de pruebas diagnósticas funcionales durante el ciclo menstrual ovulatorio

Un método preciso para evaluar la función ovárica es un examen histológico de raspados endometriales. Los cambios secretores en el endometrio, extraídos raspando la mucosa uterina 2-3 días antes del inicio de la menstruación, con una precisión del 90%, indican que se ha producido la ovulación.

Diagnóstico de laboratorio de agentes causales de enfermedades inflamatorias de los órganos genitales.

Este diagnóstico está representado por métodos bacterioscópicos, bacteriológicos, culturales, serológicos y biológicos moleculares. Examen bacterioscópico (microscópico) basado en microscopía de frotis teñidos o nativos tomados del fórnix posterior de la vagina, canal cervical, uretra, según indicaciones - de la línea recta

Arroz. una.3. Temperatura basal (rectal) durante un ciclo menstrual normal de dos fases

Arroz. 1.4. Temperatura basal (rectal) durante el ciclo menstrual de 1 fase (anovulatoria)

intestinos Antes de tomar una muestra, no se recomienda ducharse, inyectarse drogas en la vagina. El material para la investigación se toma con la ayuda de una cuchara Volkmann, aplicándolo en una capa delgada y uniforme sobre dos portaobjetos de vidrio. Después del secado, un frotis se tiñe con cloruro de metiltioninio (azul de metileno ♠) y el otro con tinción de Gram. Se realiza una microscopía de un frotis nativo antes de que se seque. Evaluar la presencia de epitelio en las preparaciones, el número de leucocitos, eritrocitos, el morfotipo de bacterias (cocos, cocobacilos, lactobacilos), la presencia de diplococos localizados extra e intracelularmente.

De acuerdo con los resultados del estudio, se distinguen cuatro grados de pureza del frotis:

I grado: se determinan leucocitos individuales en el campo de visión, flora de varilla (lactobacilos);

II grado: 10-15 leucocitos en el campo de visión, en el contexto de la flora de varillas hay cocos individuales;

III grado - leucocitos 30-40 en el campo de visión, predominan pocos lactobacilos, cocos;

IV grado: una gran cantidad de leucocitos, los lactobacilos están ausentes, la microflora está representada por varios microorganismos; pueden ser gonococos, Trichomonas.

Los frotis patológicos se consideran grados de pureza III y IV.

Estudios serológicos se basan en la reacción antígeno-anticuerpo y dan indicaciones indirectas de infección. Los métodos de diagnóstico serológico incluyen la determinación del nivel de inmunoglobulinas específicas de varias clases (IgA, IgG, IgM) en suero sanguíneo mediante inmunoensayo enzimático (ELISA). La reacción de inmunofluorescencia directa (PIF) e indirecta (NPIF) se utiliza para identificar el patógeno con microscopía de fluorescencia. En la práctica, los métodos serológicos se utilizan para diagnosticar infecciones como toxoplasmosis, sarampión, rubéola, parotiditis, herpes genital, sífilis, hepatitis B y C, infecciones urogenitales y por clamidia.

Métodos de biología molecular permitir la identificación de un microorganismo por la presencia de segmentos específicos de ADN. De las diversas opciones para el diagnóstico de ADN, el método de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite la identificación de diversos agentes infecciosos, es el más utilizado.

Diagnóstico bacteriológico se basa en la identificación de microorganismos cultivados en medios nutrientes artificiales. El material para la investigación se toma del foco patológico (canal cervical, uretra, cavidad abdominal, superficie de la herida) con un asa bacteriológica o un hisopo estéril y se transfiere a un medio nutritivo. Después de la formación de colonias, se determinan los microorganismos y se evalúa su sensibilidad a los antibióticos y fármacos antibacterianos.

Biopsia de tejido y citología

Biopsia- toma intravital de una pequeña cantidad de tejido para examen microscópico con fines de diagnóstico. En ginecología, se usa la biopsia por escisión (escisión de un trozo de tejido) (Fig. 1.5), la biopsia dirigida, bajo el control visual de una colposcopia extendida o un histeroscopio, y la biopsia por punción.

En la mayoría de los casos, se realiza una biopsia si se sospecha un tumor maligno del cuello uterino, la vulva, la vagina, etc.

diagnóstico citológico. Las células se someten a examen citológico en frotis del cuello uterino, en puntos (formaciones volumétricas de la pelvis pequeña, líquido del espacio retrouterino) o aspirado de la cavidad uterina. El proceso patológico se reconoce por las características morfológicas de las células, la proporción cuantitativa de grupos de células individuales, la ubicación de los elementos celulares en la preparación.

El examen citológico es un método de detección para exámenes preventivos masivos de mujeres en grupos de alto riesgo para el desarrollo de cáncer.

El examen citológico de frotis de cuello uterino bajo un microscopio se utiliza como método de detección, pero tiene una sensibilidad insuficiente (60-70%). Existen varios sistemas para evaluar sus resultados.

En Rusia, a menudo se usa una conclusión descriptiva. El sistema más utilizado es el Papanico-Lau (prueba de Papanicolaou). Se distinguen las siguientes clases de cambios citológicos:

I - cuadro citológico normal;

II - cambios inflamatorios, reactivos en las células epiteliales;

III - atipia de células epiteliales individuales (sospecha de displasia);

IV - células individuales con signos de malignidad (sospecha de cáncer);

V - complejos de células con signos de malignidad (cáncer de cuello uterino).

Arroz. 1.5. Biopsia por escisión del cuello uterino. Artista A. V. Evseev

Determinación de hormonas y sus metabolitos

En la práctica ginecológica, las hormonas proteicas se determinan en el plasma sanguíneo: lutropina (hormona luteinizante - LH), folitropina (hormona estimulante del folículo - FSH), prolactina (Prl), etc .; hormonas esteroides (estradiol, progesterona, testosterona, cortisol, etc.); en la orina - excreción de metabolitos de andrógenos (17-cetosteroides - 17-KS) y pregnane-diol - un metabolito de la hormona progesterona del cuerpo lúteo.

En los últimos años, al examinar a mujeres con manifestaciones de hiperandrogenismo, se examinan los niveles de andrógenos, hormonas suprarrenales; sus precursores en el plasma sanguíneo y metabolitos en la orina: testosterona, cortisol, dehidroepiandrosterona (DHEA) y su sulfato (DHEA-S), 17-hidroxiprogesterona (17-OPN), 17-KS. La determinación de pregnandiol ha dado paso a un estudio del nivel de progesterona en sangre.

Ensayos funcionales

Una sola determinación en sangre y orina de hormonas y sus metabolitos no es informativa; estos estudios se combinan con pruebas funcionales, lo que le permite aclarar la interacción de varias partes del sistema reproductivo y descubrir las capacidades de reserva del hipotálamo, la glándula pituitaria, las glándulas suprarrenales, los ovarios y el endometrio.

Prueba con estrógenos y gestágenos se lleva a cabo para excluir (confirmar) una enfermedad o daño al endometrio (forma uterina de amenorrea) y para determinar el grado de deficiencia de estrógeno. Las inyecciones intramusculares de etinilestradiol (Microfollin ♠) se administran a una dosis de 0,1 mg (2 comprimidos de 0,05 mg) al día durante 7 días. Luego se administra progesterona en las dosis indicadas para la prueba con gestágenos. 2-4 o 10-14 días después de la administración de progesterona o HPA, respectivamente, debe comenzar una reacción de tipo menstrual. Un resultado negativo (falta de reacción) indica cambios orgánicos profundos en el endometrio (daños, enfermedades); positivo (inicio de una reacción similar a la menstrual) - para una deficiencia pronunciada de estrógenos endógenos.

Prueba de dexametasona se lleva a cabo para determinar la causa del hiperandrogenismo en mujeres con manifestaciones clínicas de virilización. Con signos de virilización, primero es necesario excluir un tumor de ovario.

La prueba con dexametasona se basa en su capacidad (como todos los medicamentos glucocorticosteroides) para suprimir la liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) por la glándula pituitaria anterior, como resultado de lo cual se inhibe la formación y liberación de andrógenos por las glándulas suprarrenales.

Prueba pequeña de dexametasona: dexametasona 0,5 mg cada 6 horas (2 mg/día) durante 3 días, la dosis total es de 6 mg. 2 días antes de tomar el medicamento y al día siguiente de retirarlo, se determina el contenido de testosterona, 17-OHP y DHEA en el plasma sanguíneo. Si esto no es posible, se determina el contenido de 17-KS en la orina diaria. Con una disminución de estos indicadores en comparación con el original en más del 50-75%, la prueba se considera positiva, lo que indica un origen suprarrenal.

andrógenos; una disminución después de la prueba de menos del 30-25% indica el origen ovárico de los andrógenos.

En caso de una prueba negativa, una gran prueba de dexametasona: tomando 2 mg de dexametasona (4 tabletas de 0.05 mg) cada 6 horas (8 mg / día) durante 3 días (dosis total - 24 mg). El control es el mismo que para la pequeña prueba de dexametasona. Un resultado negativo de la prueba, la ausencia de una disminución de los andrógenos en la sangre o la orina, indica un tumor virilizante de las glándulas suprarrenales.

Pruebas funcionales para determinar el nivel de afectación del sistema hipotálamo-hipofisario. Las muestras se realizan con un contenido normal o bajo de gonadotropinas en la sangre.

Prueba con clomifeno utilizado para enfermedades acompañadas de anovulación crónica en el contexto de oligomenorrea o amenorrea. La prueba comienza después de una reacción de tipo menstrual provocada por la ingesta de estrógenos y progesterona. Desde el día 5 al 9 desde el inicio de una reacción de tipo menstrual, se prescribe clomifeno a una dosis de 100 mg / día (2 tabletas de 50 mg). El contenido de información de la prueba se controla mediante la determinación del nivel de gonadotropinas y estradiol en el plasma sanguíneo antes de la prueba y en el día 5-6 después del final del medicamento, o por la temperatura basal y la aparición o ausencia de un ciclo menstrual. reacción similar 25-30 días después de tomar clomifeno.

Una prueba positiva (niveles elevados de gonadotropinas y estradiol, temperatura basal de dos fases) indica la actividad funcional conservada del hipotálamo, la glándula pituitaria y los ovarios. Una prueba negativa (sin aumento en la concentración de estradiol, gonadotropinas en el plasma sanguíneo, temperatura basal monofásica) indica una violación de la actividad funcional de la zona pituitaria del hipotálamo y la glándula pituitaria.

Determinación de gonadotropina coriónica (CG) Se utiliza en el diagnóstico de embarazo uterino y ectópico.

El método cuantitativo consiste en determinar el nivel de la subunidad β-CHG en suero sanguíneo mediante inmunoensayo enzimático. El nivel de β-CHG aumenta más intensamente antes de la semana 6 de embarazo, alcanzando 6000-10 000 UI/l; posteriormente, la tasa de crecimiento del indicador disminuye y se vuelve inestable. Si el nivel de β-CHG supera las 2000 UI / l y la ecografía no detecta el óvulo fetal en el útero, se debe pensar en un embarazo ectópico.

Un método de detección ampliamente disponible es la determinación cualitativa de CG utilizando sistemas de prueba desechables. Son tiras impregnadas con un reactivo, al interactuar con el cual la HCG contenida en la orina de mujeres embarazadas cambia el color de la tira (aparece una tira coloreada).

1.3. Métodos de investigación instrumentales

métodos endoscópicos

colposcopia - examen de la parte vaginal del cuello uterino con un aumento de diez veces con un colposcopio; puede ser simple (colposcopia de encuesta) y avanzada (utilizando pruebas y colorantes adicionales). A colposcopia simple determine la forma, el tamaño de la parte vaginal del cuello uterino, el área del orificio externo del canal cervical, el color, el relieve de la membrana mucosa, el borde del epitelio escamoso y cilíndrico, las características del vascular patrón.

A colposcopia extendida el tratamiento del cuello uterino con una solución de ácido acético al 3%* o solución de ácido salicílico al 0,5%, solución de Lugol*, cloruro de metiltioninio (azul de metileno*), hematoxilina, que tiñen de forma diferente las zonas normales y alteradas, permite valorar las características de el suministro de sangre a las áreas patológicas. Normalmente, los vasos del estroma subyacente reaccionan a la acción del ácido con un espasmo y se vacían, desapareciendo temporalmente del campo de visión del investigador. Los vasos patológicamente dilatados con una pared morfológicamente alterada (ausencia de elementos de músculo liso, colágeno, fibras elásticas) permanecen abiertos y parecen llenos de sangre. La prueba permite evaluar el estado del epitelio, que se hincha y se vuelve opaco, adquiriendo un color blanquecino debido a la coagulación ácida de las proteínas. Cuanto más espesa es la tinción blanca de las manchas en el cuello uterino, más pronunciado es el daño al epitelio. Después de una inspección detallada, Prueba de Schiller: se lubrica el cuello uterino con un hisopo de algodón con solución de Lugol al 3%*. El yodo tiñe las células de un epitelio escamoso sano del cuello uterino en un color marrón oscuro; Las células adelgazadas (atróficas) y patológicamente alteradas del epitelio cervical no se tiñen. Así, se identifican zonas de epitelio alterado patológicamente y se indican áreas para biopsia cervical.

Colpomicroscopia - examen de la parte vaginal del cuello uterino con un sistema óptico (colpomicroscopio luminiscente de contraste o colpomicroscopio Hamo, un tipo de histeroscopio), dando un aumento de cientos de veces.

histerocervicoscopia - examen utilizando sistemas ópticos de la superficie interna del útero y el canal cervical.

histeroscopia puede ser diagnóstico u operativo. La histeroscopia diagnóstica es actualmente el mejor método para diagnosticar todo tipo de patología intrauterina.

Indicaciones de histeroscopia diagnóstica

Irregularidades menstruales en varios períodos de la vida de la mujer (juvenil, reproductiva, perimenopáusica).

Sangrado en mujeres posmenopáusicas.

Sospecha por:

patología intrauterina;

anomalías en el desarrollo del útero;

sinequia intrauterina;

Restos del óvulo fetal;

Cuerpo extraño en la cavidad uterina;

Perforación de la pared uterina.

Aclaración de la ubicación del anticonceptivo intrauterino (sus fragmentos) antes de su remoción.

Esterilidad.

Aborto habitual.

Examen de control de la cavidad uterina después de la cirugía en el útero, mola hidatiforme, corioepitelioma.

Evaluación de la eficacia y control de la terapia hormonal.

Postparto complicado.

Contraindicaciones para la histeroscopia lo mismo que para cualquier intervención intrauterina: enfermedades infecciosas comunes (gripe, amigdalitis, neumonía, tromboflebitis aguda, pielonefritis, etc.); enfermedades inflamatorias agudas de los órganos genitales; III-IV grado de pureza de frotis vaginales; condición severa del paciente con enfermedades del sistema cardiovascular y órganos parenquimatosos (hígado, riñones); embarazo (deseado); estenosis cervical; cáncer cervicouterino generalizado.

Después de una determinación visual de la naturaleza de la patología intrauterina, la histeroscopia diagnóstica se puede transferir a la sala de operaciones, de inmediato o con retraso (si es necesaria una preparación preliminar).

Las operaciones histeroscópicas se dividen en simples y complejas.

Operaciones simples: extirpación de pequeños pólipos, separación de sinequias delgadas, extracción de un anticonceptivo intrauterino que se encuentra suelto en la cavidad uterina, pequeños nódulos miomatosos submucosos en un tallo, tabique intrauterino delgado, extracción de mucosa uterina hiperplásica, restos de tejido placentario y óvulos fetales.

Operaciones histeroscópicas complejas: extirpación de grandes pólipos fibrosos parietales del endometrio, disección de sinequias fibrosas y fibromusculares densas, disección de un tabique intrauterino ancho, miomectomía, resección (ablación) del endometrio, extracción de cuerpos extraños incrustados en la pared uterina, fallascopia.

Complicaciones durante la histeroscopia diagnóstica y operatoria incluyen complicaciones de la anestesia, complicaciones causadas por el ambiente para expandir la cavidad uterina (sobrecarga de líquido del lecho vascular, arritmia cardíaca debido a acidosis metabólica, embolia gaseosa), embolia gaseosa, complicaciones quirúrgicas (perforación uterina, sangrado) .

Las complicaciones de la histeroscopia se pueden minimizar observando todas las reglas para trabajar con equipos y aparatos, así como la técnica de manipulaciones y operaciones.

laparoscopia - examen de los órganos abdominales utilizando un endoscopio insertado a través de la pared abdominal anterior en el contexto de la creación de neumoperitoneo. La laparoscopia en ginecología se utiliza tanto con fines de diagnóstico como para la intervención quirúrgica.

Indicaciones de laparoscopia electiva:

Infertilidad (tubárica-peritoneal);

sindrome de Ovario poliquistico;

Tumores y formaciones similares a tumores de los ovarios;

fibras uterinas;

endometriosis genital;

Malformaciones de los órganos genitales internos;

Dolor en la parte inferior del abdomen de etiología desconocida;

Prolapso y prolapso del útero y la vagina;

incontinencia urinaria de esfuerzo;

Esterilización.

Indicaciones para la laparoscopia de emergencia:

Embarazo ectópico;

Apoplejía del ovario;

enfermedades inflamatorias agudas de los apéndices uterinos;

Sospecha de torsión de la pierna o ruptura de una formación similar a un tumor o tumor ovárico, así como torsión de un fibroma subseroso;

Diagnóstico diferencial de patología quirúrgica y ginecológica aguda.

Contraindicaciones absolutas para la laparoscopia:

choque hemorrágico;

Enfermedades del sistema cardiovascular y respiratorio en etapa de descompensación;

coagulopatía no corregida;

Enfermedades en las que la posición de Trendelenburg es inaceptable (consecuencias de lesión cerebral, daño a los vasos cerebrales, etc.);

Insuficiencia hepática y renal aguda y crónica.

Contraindicaciones relativas a la laparoscopia:

alergia polivalente;

peritonitis difusa;

Proceso adhesivo pronunciado después de operaciones previas en los órganos de la cavidad abdominal y la pelvis pequeña;

Embarazo tardío (más de 16-18 semanas);

Fibromas uterinos grandes (más de 16 semanas de embarazo). Contraindicaciones para la implementación. Las intervenciones laparoscópicas planificadas incluyen enfermedades infecciosas y catarrales agudas existentes o transferidas hace menos de 4 semanas.

Complicaciones de la laparoscopia puede estar asociado con la anestesia y la realización de la manipulación en sí (lesión de los vasos principales, traumatismo de los órganos del tracto gastrointestinal y del sistema urinario, embolia gaseosa, enfisema mediastínico).

La frecuencia y estructura de las complicaciones dependen de las calificaciones del cirujano y la naturaleza de las intervenciones realizadas.

Prevención de complicaciones en ginecología laparoscópica incluye una cuidadosa selección de pacientes para cirugía laparoscópica, teniendo en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas; la experiencia del cirujano endoscopista, correspondiente a la complejidad de la intervención quirúrgica.

procedimiento de ultrasonido

ultrasonido Los genitales internos son uno de los métodos de investigación adicionales más informativos en ginecología.

Un ecograma (imagen visual) es una imagen del objeto bajo estudio en una determinada sección. La imagen se registra en una escala de grises y blancos. Para la correcta interpretación de los ecogramas, es necesario conocer algunos términos acústicos. Los principales conceptos necesarios para interpretar los resultados de la ecografía son la ecogenicidad y la conducción del sonido.

Ecogenicidad - es la capacidad del objeto bajo estudio para reflejar el ultrasonido. Las formaciones pueden ser anecoicas, de ecogenicidad reducida, media y aumentada, así como hiperecoicas. Para la ecogenicidad promedio tome la ecogenicidad del miometrio. anecoico llamar objetos que transmiten libremente una onda ultrasónica (líquido en la vejiga, quistes). Un obstáculo para conducir una onda ultrasónica en medios líquidos se llama hipoecoico(quistes con suspensión, sangre, pus). Estructuras densas, como huesos, calcificaciones y gases, hiperecoico; en la pantalla del monitor tienen una imagen eco positiva (blanca). Las estructuras anecoicas e hipoecoicas son econegativas (negras, grises). conductividad del sonido refleja la capacidad del ultrasonido para propagarse a la profundidad. Las formaciones líquidas tienen la conductividad de sonido más alta, facilitan enormemente la visualización de las estructuras anatómicas ubicadas detrás de ellas. Este efecto acústico se utiliza en la exploración abdominal de los órganos pélvicos con la vejiga llena. Además de abdominales, se utilizan sensores vaginales. Tienen una resolución más alta y están lo más cerca posible del objeto de estudio, sin embargo, la visualización completa de algunas formaciones no siempre es posible. En ginecología pediátrica, además de los sensores abdominales, se utilizan sensores rectales.

La técnica de ultrasonido consiste en evaluar la ubicación del útero, su tamaño, contorno externo y estructura interna. El tamaño del útero está sujeto a fluctuaciones individuales y está determinado por una serie de factores (edad, número de embarazos anteriores, fase del ciclo menstrual). El tamaño del útero se determina mediante escaneo longitudinal (longitud y grosor), el ancho se mide mediante escaneo transversal. En mujeres sanas en edad fértil, la longitud promedio del útero es de 52 mm (40-59 mm), el grosor es de 38 mm (30-42 mm), el ancho del cuerpo uterino es de 51 mm (46-62 mm). La longitud del cuello uterino varía de 20 a 35 mm. En la posmenopausia, hay una disminución en el tamaño del útero. La ecogenicidad del miometrio es promedio, la estructura es de grano fino. Estructura uterina mediana corresponde a dos capas combinadas del endometrio, con exploración longitudinal se designa como un eco uterino mediano (M-eco). Para aclarar el estado del endometrio, el grosor del M-eco, la forma, la ecogenicidad, la conductividad del sonido y las señales de eco adicionales en la estructura importan. Normalmente, con un ciclo menstrual de dos fases durante la primera semana del ciclo menstrual, la ecoestructura del endometrio es homogénea, con baja ecogenicidad. En el día 11-14 del ciclo

el grosor del M-echo puede aumentar hasta 0,8-1,0 cm; en este caso, la zona de mayor ecogenicidad adquiere una estructura esponjosa. En la fase secretora tardía (la última semana antes de la menstruación), el grosor de la zona ecogénica aumenta a 1,5 cm.

Durante la menstruación, el M-eco no está claramente definido, se detecta una expansión moderada de la cavidad uterina con inclusiones heterogéneas. En mujeres posmenopáusicas, el M-echo es lineal (3-4 mm) o puntiforme.

El ultrasonido puede ser un método adicional en el examen de pacientes con patología del cuello uterino, permite evaluar el grosor y la estructura de la membrana mucosa del canal cervical, para identificar inclusiones que son patognomónicas de un pólipo cervical. Además, la ecografía brinda información adicional sobre el tamaño, la estructura del cuello uterino, las características del suministro de sangre (con mapeo Doppler digital y Doppler de pulso), el estado del parametrio y, a veces, los ganglios linfáticos pélvicos.

Los ovarios en los ecogramas se definen como formaciones de forma ovoide, ecogenicidad media, con pequeñas inclusiones hipoecoicas (folículos) con un diámetro de 2-3 mm. Se determinan hasta 10 folículos a lo largo de la periferia de los ovarios. Solo se visualizan los folículos antrales. Con ultrasonido dinámico, es posible rastrear el desarrollo del folículo dominante, fijar la ovulación y la etapa de formación del cuerpo lúteo. Dependiendo de la fase del ciclo menstrual, el volumen de los ovarios oscila entre 3,2 y 12,3 cm 3. Con el inicio de la posmenopausia, el volumen de los ovarios disminuye a 3 cm 3 en el primer año de la menopausia, su estructura se vuelve homogénea y aumenta la ecogenicidad. Un aumento de volumen y un cambio en la estructura pueden indicar un proceso patológico en los ovarios.

Recientemente, el estudio de la circulación sanguínea del útero y los ovarios usando escaneo vaginal en combinación con doppler color y dopplerografía(DG). El flujo sanguíneo intraorgánico refleja los cambios fisiológicos que se producen en el útero y los ovarios durante el ciclo menstrual, así como la nueva formación vascular en caso de un proceso tumoral. Para evaluar los parámetros del flujo sanguíneo en los vasos de la pelvis pequeña, los indicadores se calculan a partir de curvas con valores máximos de velocidades sistólicas y diastólicas: índice de resistencia (IR), índice de pulsación (PI), relación sístole-diastólica (S /D). La desviación de los valores absolutos de los indicadores normativos puede indicar un proceso patológico. En los tumores malignos, el indicador más informativo del flujo sanguíneo es el IR, que cae por debajo de 0,4.

Las ventajas de la ecografía tridimensional (3D) son la capacidad de obtener una imagen en tres planos, que no está disponible con la ecografía convencional. La ecografía 3D permite una evaluación más detallada en tres proyecciones perpendiculares entre sí de la estructura interna del objeto de estudio y su lecho vascular.

Aumentar significativamente el contenido de información de ultrasonido permite hidrosonografía (GHA). La técnica HSG se basa en la introducción de un agente de contraste en la cavidad uterina, que crea una ventana acústica; esto permite una mayor precisión

determinar cambios estructurales en procesos patológicos del útero, malformaciones de su desarrollo, etc.

Indicaciones para el uso del método.

I. Infertilidad.

Factor de infertilidad tubárica:

El nivel de oclusión del tubo (secciones intersticiales, ampulares, fimbriales);

Grado de oclusión (oclusión completa, estenosis);

El estado de la pared de la trompa de Falopio (grosor, relieve interno).

Factor de infertilidad peritoneal:

La naturaleza de las adherencias (remota, telaraña, lineal, etc.);

Grado de proceso adhesivo.

Factor uterino:

sinequia intrauterina;

Cuerpo extraño (anticonceptivo intrauterino - DIU, calcificaciones, material de sutura);

Malformaciones del útero;

Procesos hiperplásicos del endometrio (pólipos, hiperplasia quística glandular del endometrio);

adenomiosis;

Mioma del útero.

II. Patología intrauterina.

Procesos hiperplásicos del endometrio:

pólipos endometriales;

Hiperplasia quística glandular del endometrio.

Adenomiosis:

forma difusa;

forma focal;

Forma nodal.

fibras uterinas:

Evaluación del estado del endometrio cuando es imposible diferenciar claramente la cavidad uterina;

Diagnóstico diferencial de tamaños pequeños de fibromas uterinos y pólipos endometriales;

Aclaración del tipo de fibromas uterinos submucosos;

Evaluación de la permeabilidad de la parte intersticial de la trompa de Falopio en los fibromas uterinos intersticiales e intersticiales-subserosos;

Evaluación de la topografía de los fibromas uterinos intersticiales-subserosos en relación con la cavidad antes de la miomectomía.

Sinequia intrauterina:

Localización (tercio inferior, medio, superior de la cavidad uterina, la región de las bocas de las trompas de Falopio);

Carácter (único o múltiple, burdo o sutil).

Malformaciones del útero:

Útero en silla de montar;

Útero bicorne;

Duplicación completa del útero;

Particiones en el útero (completas, incompletas);

Cuerno rudimentario en el útero. Contraindicaciones

Posible embarazo (uterino y ectópico).

Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos (incluyendo signos ecográficos de hidrosálpinx).

Indicadores del grado III-IV de pureza de un frotis de la vagina.

La HSG se realiza de forma ambulatoria o en un hospital en condiciones asépticas y antisépticas.

En pacientes con sospecha de patología intrauterina, como en presencia de sangrado uterino, la HSG se realiza sin tener en cuenta la fase del ciclo menstrual. Es recomendable recomendar un estudio para aclarar el estado de permeabilidad de las trompas de Falopio a más tardar el día 5-8 del ciclo menstrual.

El estudio se lleva a cabo en presencia de frotis de I-II grado de pureza de la vagina y el canal cervical.

La premedicación antes de la HSG se realiza en pacientes con infertilidad para aliviar la ansiedad, reducir el dolor y también excluir el espasmo reflejo de las trompas de Falopio.

Se instala un catéter intrauterino después de exponer el cuello uterino usando espejos vaginales. Para pasar el catéter a través del orificio interno del útero, se requiere la fijación del cuello uterino con pinzas de bala. El catéter se introduce en la cavidad uterina hasta el fondo; cuando se utilizan catéteres con balón, el balón se fija al nivel del orificio interno. Luego de la introducción e instalación del catéter intrauterino, se retiran las pinzas de bala y los espejos; Se realiza ecografía transvaginal.

Como medio de contraste, es posible utilizar medios líquidos estériles (solución de cloruro de sodio al 0,9%, solución de Ringer*, solución de glucosa* al 5%) a una temperatura de 37 °C. La cantidad de medio de contraste inyectado puede variar según el tipo de catéter utilizado (con balón o sin balón) y el propósito del estudio. Para evaluar la patología intrauterina, se requieren 20-60 ml de un agente de contraste. Para diagnosticar el factor de infertilidad tubario-peritoneal en ausencia de flujo inverso de fluido, es suficiente inyectar 80-110 ml, y cuando se usan catéteres sin balón, el volumen de solución inyectada de cloruro de sodio al 0,9% (isotónico) aumenta muchas veces y puede ser de 300-500 ml.

El suministro automático de fluidos se realiza mediante un endomat (Storz, Alemania), que asegura su suministro continuo a razón de 150-200 ml/min bajo una presión constante de 200-300 mm Hg. Con pequeños volúmenes de solución isotónica de cloruro de sodio inyectada, se pueden usar jeringas Janet.

La duración del estudio de la patología intrauterina es de 3 a 7 minutos, para el estudio de la permeabilidad de las trompas de Falopio: de 10 a 25 minutos.

Métodos de investigación de rayos X.

Los métodos de investigación de rayos X se usan ampliamente en ginecología.

Histerosalpingografía Se utiliza (actualmente raramente) para establecer la permeabilidad de las trompas de Falopio, para identificar cambios anatómicos en la cavidad uterina, adherencias en el útero y pelvis pequeña. Se utilizan medios de contraste hidrosolubles (verotrast, urotrast, verografin, etc.). Es recomendable realizar el estudio en el día 5-7 del ciclo menstrual (esto reduce la frecuencia de resultados falsos negativos).

Examen de rayos X del cráneo Se utiliza para diagnosticar enfermedades neuroendocrinas. El examen de rayos X de la forma, el tamaño y los contornos de la silla turca, el lecho óseo de la glándula pituitaria, le permite diagnosticar un tumor pituitario (sus signos: osteoporosis o adelgazamiento de las paredes de la silla turca, un síntoma de doble contornos). Las impresiones dactilares patológicas en los huesos de la bóveda craneal, un patrón vascular pronunciado indican hipertensión intracraneal. Si se sospecha un tumor hipofisario, se realiza una tomografía computarizada del cráneo de acuerdo con los datos de rayos X.

tomografía computarizada(CT) - una variante de un estudio de rayos X que le permite obtener una imagen longitudinal del área de estudio, secciones en el plano sagital, frontal o cualquier dado. La TC proporciona una representación espacial completa del órgano en estudio, el foco patológico, información sobre la densidad de una determinada capa, lo que permite juzgar la naturaleza de la lesión. En la TC las imágenes de las estructuras estudiadas no se superponen entre sí. La TC permite diferenciar la imagen de tejidos y órganos por el coeficiente de densidad. El tamaño mínimo del foco patológico, determinado por TC, es de 0,5-1 cm.

En ginecología, la TC no ha recibido un uso tan generalizado como en neurología y neurocirugía. La TC de la silla turca sigue siendo el método principal para el diagnóstico diferencial de la hiperprolactinemia funcional y el adenoma hipofisario secretor de prolactina.

Imagen de resonancia magnética(resonancia magnética) se basa en un fenómeno como la resonancia magnética nuclear, que ocurre cuando se expone a campos magnéticos constantes y pulsos electromagnéticos del rango de radiofrecuencia. Para obtener una imagen en MRI, se utiliza el efecto de absorción de la energía del campo electromagnético por parte de los átomos de hidrógeno de un cuerpo humano colocado en un fuerte campo magnético. El procesamiento de señales por computadora permite obtener una imagen de un objeto en cualquiera de los planos espaciales.

La inocuidad del método se debe al hecho de que las señales de resonancia magnética no estimulan ningún proceso a nivel molecular.

En comparación con otros métodos de radiación, la resonancia magnética tiene una serie de ventajas (la ausencia de radiación ionizante, la capacidad de obtener simultáneamente múltiples secciones del órgano en estudio).

Estudios citogenéticos

Las condiciones patológicas del sistema reproductivo pueden ser causadas por anomalías cromosómicas, mutaciones genéticas y predisposición hereditaria a la enfermedad.

Los estudios citogenéticos son realizados por genetistas. Las indicaciones para tales estudios incluyen la ausencia y el retraso del desarrollo sexual, anomalías en el desarrollo de los órganos genitales, amenorrea primaria, aborto espontáneo habitual a corto plazo, infertilidad, violación de la estructura de los órganos genitales externos.

Los marcadores de anomalías cromosómicas son anomalías somáticas del desarrollo y displasia múltiples, a menudo borradas, así como cambios en la cromatina sexual, que se determina en los núcleos de las células del epitelio superficial de la membrana mucosa de la superficie interna de la mejilla, tomada con un espátula (prueba de detección). El diagnóstico final de anomalías cromosómicas solo puede establecerse en base a la definición del cariotipo.

Las indicaciones para el estudio del cariotipo son desviaciones en la cantidad de cromatina sexual, baja estatura, anomalías y displasias somáticas múltiples, a menudo borradas, así como malformaciones, deformidades múltiples o abortos espontáneos en el embarazo temprano en una historia familiar.

La determinación del cariotipo es una condición indispensable para el examen de pacientes con disgenesia gonadal.

sondeando el útero

Este es un método de diagnóstico invasivo (Fig. 1.6) que se utiliza para establecer la posición y la dirección de la cavidad uterina, su longitud inmediatamente antes de realizar operaciones menores. El sondeo del útero se lleva a cabo en un pequeño quirófano. El estudio está contraindicado en casos de sospecha de embarazo deseado.

Punción de la cavidad abdominal a través del fórnix posterior de la vagina

La punción indicada (fig. 1.7) se realiza cuando es necesario determinar la presencia o ausencia de líquido libre (sangre, pus) en la cavidad pélvica. La manipulación se realiza en un quirófano en un sillón ginecológico bajo anestesia local con una solución de procaína al 0,25% (novocaína*) o anestesia endovenosa. Habiendo tratado los genitales externos y la vagina con un desinfectante y expuesto la parte vaginal del cuello uterino con espejos, agarran el labio posterior con pinzas de bala y lo tiran hacia adelante. Luego, en el fórnix posterior estrictamente debajo del cuello uterino, estrictamente a lo largo de la línea media, en el lugar donde se determinó por palpación el "pasto", la fluctuación, el aplanamiento o la protrusión, se inserta una aguja de 10-12 cm de largo firmemente puesta en un 5-10 jeringa ml. La aguja debe penetrar a una profundidad de 2-3 cm paralela a la superficie posterior del útero. Tirando lentamente del pistón, el contenido del espacio perforado se aspira en la jeringa. Determinar la naturaleza, el color, la transparencia de

Arroz. 1.6. Métodos de diagnóstico invasivos. Sondeo del útero. Artista A. V. Evseev

Arroz. 1.7. Punción de la cavidad abdominal a través del fórnix posterior. Artista A. V. Evseev

punteado Producir examen bacterioscópico o citológico de frotis; a veces lo hacen y la investigación bioquímica.

En la práctica ginecológica, la punción del fórnix posterior se usa para enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos (hidrosálpinx, piosálpinx, formación purulenta tubo-ovárica), formaciones de retención de los ovarios. Esta manipulación debe realizarse bajo guía ecográfica.

biopsia por aspiración

Realizado para obtener tejido para examen microscópico. El contenido de la cavidad uterina se succiona con una punta que se coloca en una jeringa o con una herramienta de tubería especial.

Examen de niños con enfermedades ginecológicas.

El examen de niños con enfermedades ginecológicas difiere en muchos aspectos del examen de adultos.

Los niños, especialmente cuando visitan por primera vez a un ginecólogo, experimentan ansiedad, miedo, vergüenza e incomodidad en relación con el próximo examen. En primer lugar, debe establecer contacto con el niño, tranquilizarlo, lograr la ubicación y la confianza de la niña y sus familiares. La conversación preliminar con la madre se realiza mejor en ausencia del niño. Debe darle a la madre la oportunidad de hablar sobre el desarrollo de la enfermedad en su hija y luego hacer preguntas adicionales. Después de eso, puedes preguntarle a la chica.

Un examen general de las niñas comienza con la aclaración de las quejas, la anamnesis de la vida y la enfermedad. Es necesario prestar atención a la edad, la salud de los padres, el curso del embarazo y el parto de la madre relacionados con la niña examinada, averiguar cuidadosamente las enfermedades que sufre el niño durante el período neonatal, a una edad temprana y posterior. Notan la reacción general del cuerpo de la niña a enfermedades previamente transferidas (temperatura, sueño, apetito, comportamiento, etc.). También se enteran de las condiciones de vida, alimentación, rutina diaria, comportamiento en equipo, relaciones con los compañeros.

Se debe prestar especial atención al período de la pubertad: la formación de la función menstrual, el flujo vaginal no asociado con la menstruación.

Un examen objetivo de las niñas comienza con la determinación de los principales indicadores del desarrollo físico (altura, peso corporal, circunferencia cofre, dimensiones de la pelvis). Luego se realiza un examen general de los órganos y sistemas. Evalúan la apariencia, el peso corporal, la altura, el desarrollo sexual, prestan atención a la piel, la naturaleza del crecimiento del cabello, el desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y las glándulas mamarias.

Se lleva a cabo un examen especial de acuerdo con el siguiente plan: examen y evaluación del desarrollo de las características sexuales secundarias; examen, palpación y percusión del abdomen, si se sospecha embarazo - auscultación; examen de los genitales externos, himen y ano; vaginoscopia; examen rectal-abdominal. Si se sospecha un cuerpo extraño en la vagina, primero se realiza un examen rectal-abdominal y luego una vaginoscopia.

Antes del examen, es necesario vaciar los intestinos (enema de limpieza) y la vejiga. Las niñas jóvenes (hasta 3 años) se examinan en un cambiador, las niñas mayores, en una silla ginecológica para niños, cuya profundidad se puede cambiar. Al examinar a las niñas en condiciones policlínicas, así como durante la primaria.

el examen en un hospital requiere la presencia de la madre o de uno de los parientes más cercanos.

Al examinar los genitales externos, se evalúa la naturaleza del crecimiento del cabello (según el tipo femenino, una línea de cabello horizontal; según el tipo masculino, en forma de triángulo con una transición a la línea blanca del abdomen y la parte interna de los muslos) , la estructura del clítoris, labios grandes y pequeños, himen, su color, color de la membrana mucosa de la entrada a la vagina, secreción del tracto genital. Un clítoris con forma de pene en combinación con un crecimiento de vello de patrón masculino en la infancia indica síndrome androgenital congénito (AGS); crecimiento del clítoris durante la pubertad - una forma incompleta de feminización testicular o tumor virilizante de las gónadas. El himen "jugoso", la hinchazón de la vulva, los labios menores y su color rosado a cualquier edad indican hiperestrogenismo. Con hipoestrogenismo, los genitales externos están subdesarrollados, la mucosa vulvar es delgada, pálida y seca. Con hiperandrogenismo durante la pubertad, se observa hiperpigmentación de los labios mayores y menores, crecimiento de vello de tipo masculino y un ligero aumento en el clítoris.

vaginoscopia - examen de la vagina y el cuello uterino con un dispositivo óptico, un ureteroscopio combinado y espejos vaginales para niños con iluminadores. La vaginoscopia se realiza en niñas de cualquier edad; permite conocer el estado de la mucosa vaginal, el tamaño, la forma del cuello uterino y del orificio externo, la presencia y gravedad del síntoma pupilar, los procesos patológicos en el cuello uterino y la vagina, la presencia de cuerpo extraño, malformaciones.

La vaginoscopia para niñas en el período "neutral" se realiza con un ureteroscopio combinado que utiliza tubos cilíndricos de varios diámetros con un obturador. En el período puberal, la vagina y el cuello uterino se examinan con espéculos vaginales infantiles con iluminadores. La elección del tubo de ureteroscopio y de los espejos vaginales infantiles depende de la edad del niño y de la estructura del himen.

Exploración recto-abdominal bimanual producido para todas las niñas con enfermedades ginecológicas. El examen bimanual cuando se examina a niños pequeños debe realizarse con el dedo meñique, cuando se examina a niñas mayores, con el índice o el dedo medio, que está protegido por una yema del dedo lubricada con vaselina. El dedo se inserta mientras se tensa al paciente.

Durante el examen rectal, se determina el estado de la vagina: la presencia de un cuerpo extraño, tumores, acumulación de sangre; en un estudio bimanual se determina el estado del útero, apéndices, fibra y órganos adyacentes. Cuando se examina la palpación del útero, su posición, movilidad, dolor, la relación entre el tamaño del cuello uterino y el cuerpo del útero y la gravedad del ángulo entre ellos.

La detección de un agrandamiento unilateral del ovario, especialmente en vísperas de la menstruación, es una indicación para un nuevo examen obligatorio después del final de la menstruación.

En niños pequeños (hasta 3-4 años) con lesiones genitales y en niñas mayores con sospecha de tumor en la pelvis pequeña, se realiza un examen rectal-abdominal bajo anestesia.

Al examinar a las niñas, es necesario observar cuidadosamente las reglas de asepsia y antisepsia debido a la alta susceptibilidad de los genitales de los niños a la infección. Después del final del examen externo e interno, los órganos genitales externos y la vagina se tratan con una solución de furacilina (1: 5000). En caso de irritación en la piel de la vulva, se lubrica con ungüento estreptocida o vaselina estéril.

Además, según la naturaleza de la enfermedad, se utilizan los siguientes métodos de investigación adicionales.

Métodos de diagnóstico funcional y estudios hormonales.(descritos anteriormente) se utilizan en pacientes con sangrado juvenil, con patología de la pubertad y con sospecha de tumores de ovario hormonalmente activos.

Sondaje de la vagina y la cavidad uterina indicado para el diagnóstico de malformaciones, cuerpo extraño, con sospecha de hemato- o piometra.

Legrado de diagnóstico separado de la membrana mucosa del cuerpo del útero con histeroscopia. está indicado tanto para detener el sangrado uterino como con fines diagnósticos en caso de sangrado pobre prolongado en pacientes con una duración de la enfermedad de más de 2 años y con la ineficacia de la terapia sintomática y hormonal. El legrado de diagnóstico se realiza bajo máscara a corto plazo o anestesia intravenosa. El cuello uterino queda expuesto en espejos infantiles con sistema de iluminación. Los dilatadores de Hegar se insertan en el canal cervical hasta? 8-9, el raspado endometrial se realiza con una cureta pequeña (? 2, 4). Con la implementación correcta del legrado de diagnóstico, no se viola la integridad del himen.

Métodos endoscópicos (histeroscopia, laparoscopia) no difieren de los de los adultos.

Examen de ultrasonido de los órganos genitales internos. La ecografía de la pelvis pequeña es ampliamente utilizada debido a la seguridad, la ausencia de dolor y la posibilidad de observación dinámica. La ecografía puede diagnosticar malformaciones genitales, tumores de ovario y otras enfermedades ginecológicas.

En las niñas normales, el útero se visualiza mediante ecografía como una formación densa con múltiples estructuras lineales y de eco de puntos, que tiene la forma de un ovoide alargado y se encuentra en el centro de la pelvis pequeña detrás de la vejiga. En promedio, la longitud del útero en niños de 2 a 9 años es de 31 mm, de 9 a 11 años, 40 mm, de 11 a 14 años, 51 mm. En niñas mayores de 14 años, la longitud del útero es en promedio de 52 mm.

Los ovarios en niñas sanas hasta los 8 años se ubican en la entrada de la pelvis pequeña y solo al final de la 1ª fase de la pubertad se adentran más en la pelvis pequeña, adyacentes a sus paredes, se visualizan como elipsoidales. formaciones con una estructura más delicada que el útero. El volumen de los ovarios en niños de 2 a 9 años tiene un promedio de 1,69 cm 3, de 9 a 13 años - 3,87 cm 3, en niñas mayores de 13 años - 6,46 cm 3.

Métodos de investigación radiográficos y radiopacos.

En ginecología pediátrica, como en adultos, se utiliza el examen de rayos X del cráneo y, muy raramente (según indicaciones estrictas), histerosalpingografía. Se lleva a cabo utilizando una punta especial para niños pequeños por sospecha de tuberculosis de los genitales o por anomalías en el desarrollo de los órganos genitales en niñas mayores de 14-15 años.

El examen de rayos X de las manos es de gran importancia, que se lleva a cabo para determinar la edad ósea con su comparación con los datos del pasaporte. Existen tablas especialmente diseñadas que indican el momento y la secuencia de aparición de los núcleos de osificación y el cierre de las zonas de crecimiento en función de la edad.

En niños, como en adultos, la TC y la RM se utilizan para el diagnóstico diferencial. En niños pequeños, los estudios se llevan a cabo usando drogas parenterales para dormir.

Para la histerosalpingografía, histeroscopia, curetaje diagnóstico y laparoscopia, TAC y RMN, se debe obtener el consentimiento de los padres de la niña, el cual debe quedar registrado en la historia clínica.

Además de los métodos de examen anteriores, para el diagnóstico de una serie de enfermedades ginecológicas, estudio citogenético(determinación de la cromatina sexual, según indicaciones - cariotipo). Está indicado para violaciones del desarrollo somático y sexual (violación de la diferenciación sexual, desarrollo sexual retrasado, etc.).

Métodos de investigación de laboratorio.

Material para examen bacterioscópico las secreciones del tracto genital se toman durante el examen de los órganos genitales. Se debe realizar un estudio de flujo vaginal en todas las niñas que solicitaron ayuda, un estudio de flujo de órganos adyacentes (uretra, recto), según las indicaciones (por ejemplo, si se sospecha gonorrea, tricomoniasis). La descarga debe tomarse con una sonda ranurada o un catéter de goma. Antes de insertar el instrumento, se frota una bola de algodón humedecida con una solución isotónica tibia de cloruro de sodio sobre la entrada de la vagina, la abertura externa de la uretra y el área del ano. Las herramientas para tomar secreciones se insertan en la uretra hasta una profundidad de aproximadamente 0,5 cm, en el recto, hasta una profundidad de aproximadamente 2-3 cm, y en la vagina, si es posible hasta el fórnix posterior. Los resultados del estudio se evalúan teniendo en cuenta la edad de la niña.

Ginecología: libro de texto / B. I. Baisova y otros; edición G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - 4ª ed., revisada. y adicional - 2011. - 432 págs. : enfermo.

Es una colección de datos que incluye una amplia gama de factores que se correlacionan con el estado de los sistemas reproductivos y reproductivos del cuerpo femenino. Se requiere prestar especial atención a la naturaleza de las funciones sexuales, menstruales, reproductivas y secretoras, así como a enfermedades pasadas y diversas intervenciones quirúrgicas.

Realización de una encuesta

Durante la entrevista del paciente, es necesario organizarla de acuerdo con el siguiente esquema:

• Datos del pasaporte del paciente.
• quejas existentes.
• Patologías transferidas en el pasado.
• Funcionamiento del aparato reproductor.
• El funcionamiento del sistema urinario y los intestinos.
• Presencia de sensaciones dolorosas y su naturaleza.
• La historia de la formación de esta patología.

Después de completar la recopilación de información para compilar un historial ginecológico, el médico evalúa el estado general del paciente: se mide su presión arterial y se determina su pulso, luego se organiza un examen de todo el cuerpo, se escuchan los pulmones y el corazón. , etc. Luego, el médico procede a un examen con las dos manos y, según las indicaciones, se utilizan otros métodos de diagnóstico.

¡Es importante!

Si existe una necesidad urgente de intervención quirúrgica en condiciones agudas, el especialista a menudo se ve privado de la oportunidad de realizar un estudio adicional y tampoco puede observar una imagen completa de la enfermedad en la dinámica. Se presta mucha atención a la edad del paciente.

El papel del ciclo menstrual en la historia.

El eslabón principal y primario en la recopilación de una historia ginecológica es una evaluación de la función de la menstruación, que posteriormente juega un papel importante en el diagnóstico de la enfermedad.

Al evaluar la función menstrual, los siguientes puntos se convierten en la consideración principal:

1. El comienzo de la primera menstruación y sus características.
2. La duración del ciclo de la menstruación, y desde que se estableció el ciclo regular.
3. La duración y naturaleza del sangrado durante la menstruación, las características y el volumen de la pérdida de sangre.
4. Cambios en el ciclo menstrual después del inicio de la actividad sexual, parto y aborto.
5. Fecha del último período menstrual normal.

El momento del inicio de la menstruación indica el grado de desarrollo del sistema reproductivo en una niña, ya sea que este proceso sea normal o con desviaciones. Por ejemplo, la aparición de la primera menstruación después de los 16 años y el dolor que la acompaña indican el infantilismo del sistema reproductivo. Esto también se indica por el tiempo que tomó establecer la menstruación: más de seis meses. Al mismo tiempo, es necesario tener en cuenta los factores hereditarios.

El curso del ciclo menstrual y la menstruación permiten al especialista concluir que la paciente puede tener enfermedades. Como ejemplo de antecedentes ginecológicos, si una paciente tiene sangrado profuso y prolongado, esto puede indicar el desarrollo de inflamación del útero o un mal funcionamiento de los ovarios, una posición anormal del útero y otras patologías que se correlacionan con el estancamiento de la sangre en la pelvis pequeña. En cuanto a los problemas no ginecológicos, el médico puede sospechar patologías infecciosas, trastornos del flujo sanguíneo o hipovitaminosis.

¡Es importante!

La aparición de sangrado entre períodos puede indicar signos de desarrollo de tumores, pólipos en el útero o los ovarios, o el resultado de un desequilibrio hormonal en el cuerpo femenino.

La ausencia de menstruación en una mujer en edad reproductiva aumenta las sospechas del médico sobre la presencia de ovarios poliquísticos, anomalías neuroendocrinas e intoxicaciones en el organismo.

A veces, el dolor durante la menstruación se considera una consecuencia del infantilismo del sistema reproductivo, la posición incorrecta del útero o la inflamación de los órganos genitales. Una historia ginecológica cargada requiere un examen más completo de la paciente.

En relación con las desviaciones enumeradas, podemos concluir que es muy importante cuando visite a un médico para brindarle la mayor cantidad de información posible sobre el ciclo de la menstruación. Un enfoque integrado para el tratamiento de la patología ayuda a diagnosticar posibles desviaciones en las primeras etapas de su desarrollo y hace que el proceso de tratamiento sea lo más efectivo posible.

Los principales componentes de la anamnesis.

La historia ginecológica especial es un concepto amplio y no es solo información sobre el ciclo menstrual. Al mismo tiempo, el médico debe establecer las características de la vida sexual de una mujer, es decir, la utilidad del deseo sexual, porque su disminución o ausencia total en edad reproductiva puede indicar fallas anatómicas en la estructura de los órganos del sistema reproductivo y algunos enfermedades ginecológicas complejas.

¡Es importante!

El especialista debe aclarar con la mujer si hay alguna violación durante las relaciones sexuales, si causa dolor. El ginecólogo también presta atención a las cuestiones de la anticoncepción utilizada por el paciente. Por ejemplo, los anticonceptivos intrauterinos pueden causar dolor durante la menstruación, sangrado abundante, etc.

La información sobre patologías ginecológicas y venéreas previamente transferidas, obtenida en el proceso de recopilación de datos de la anamnesis, ayuda al médico a descubrir la causa principal de las quejas. Una historia ginecológica complicada también ocurre cuando enfermedades que no fueron tratadas en el pasado aparecen después de un tiempo determinado.

Si el médico tiene información sobre los problemas del paciente en el pasado, entonces no le será difícil identificarlos y desarrollar un tratamiento adecuado en poco tiempo. En este caso, el paciente debe seguir estrictamente todas las recomendaciones y visitar periódicamente a un especialista para un examen de seguimiento.

Para el reconocimiento de enfermedades ginecológicas, los datos sobre las funciones menstrual, reproductiva, secretora y sexual son de gran importancia.

Los trastornos menstruales a menudo ocurren cuando se altera la función de los centros nerviosos que regulan la actividad de las glándulas endocrinas, que están involucradas en la preparación para el embarazo y su término. La inestabilidad funcional de este sistema puede ser congénita o adquirida como consecuencia de factores lesivos (enfermedades, situaciones de estrés, desnutrición) en la infancia y durante la pubertad.

Las enfermedades ginecológicas pueden ser tanto la causa de los trastornos reproductivos (infertilidad, abortos espontáneos, anomalías de las fuerzas del parto), como su consecuencia (enfermedades inflamatorias que se producen tras el aborto y el parto, trastornos neuroendocrinos tras el sangrado abundante en parturientas y puérperas, consecuencias de lesiones obstétricas ).

La secreción patológica (leucorrea) puede ser una manifestación de la enfermedad de diferentes partes de los órganos genitales.

Hay blancos:

Tubal (hidrosálpinx de vaciado)

Uterino (o corporal) (endometritis, pólipos, cáncer de endometrio temprano)

Leucorrea cervical (endocervicitis, ectropión erosionado, erosión, pólipos)

Vaginal.

En mujeres sanas, no hay secreción visible del tracto genital. Los procesos de formación y reabsorción del contenido vaginal de la mucosa vaginal están completamente equilibrados. La leucorrea vaginal aparece cuando se introducen microorganismos patógenos (violación de la higiene de las relaciones sexuales, apertura de la brecha genital después de rupturas perineales, etc.), duchas vaginales irrazonables y uso de anticonceptivos irracionales.

Gran atención merecen los datos sobre la función sexual. Los trastornos de la función sexual se observan en muchas enfermedades ginecológicas. El deseo sexual, el sentimiento y la satisfacción sexual caracterizan la madurez de la función sexual de la mujer. La ausencia de estos indicadores de la función sexual se observa en la disgenesia gonadal y otros trastornos endocrinos, así como en muchas enfermedades ginecológicas.

El dolor durante las relaciones sexuales es típico de:

endometriosis (retrocervical)

enfermedades inflamatorias

• colitis

  salpingooforitis

hipoplasia genital

vaginismo

Es necesario conocer las violaciones de la función de los órganos adyacentes: el estado del tracto urinario y los intestinos (la presencia de uretritis, cistitis, hipotensión intestinal, flatulencia y otros). Estos trastornos también ocurren en muchas enfermedades ginecológicas.

II Métodos de examen ginecológico.

Historia de la enfermedad :

• Estado familiar

Historia ginecológica :

Edad de inicio de la menstruación (menarquia)

Regularidad del ciclo menstrual

duración de la menstruación

La duración del ciclo menstrual desde el primer día de la última menstruación hasta el primer día de la siguiente menstruación

Ejemplo: la menstruación comienza a los 13 años, tiene una duración de 5 días, la duración del ciclo menstrual es de 28 días.

Número de nacimientos, con edad y peso de los niños al nacer

Cualquier patología durante el embarazo, parto o en el puerperio

Número de abortos espontáneos, indicando la edad gestacional, fecha del aborto espontáneo, presencia de complicaciones

Cualquier interrupción del embarazo con una indicación del término, método de terminación.

relaciones sexuales;

cualquier molestia o dolor en casos de infertilidad;

si las relaciones sexuales son normales;

la frecuencia y el momento de las relaciones sexuales durante el ciclo menstrual.

Anticoncepción.

uso de un dispositivo intrauterino

el uso de anticonceptivos orales es particularmente importante debido a su posible efecto sobre la menstruación.

Anamnesis de la vida.

• Se dan detalles de cualquier enfermedad grave u operaciones.

  La historia familiar es importante.

Historia de la enfermedad actual.

se nota sangrado menstrual anormal;

ciclo de sangrado;

la cantidad de sangre perdida (más o menos de lo habitual);

el número de toallas sanitarias o tampones usados;

descarga de coágulos de sangre o sangre que no coagula;

la presencia de dolor con pérdida de sangre;

dolor pélvico: lugar, naturaleza y relación con la menstruación.

Problemas emocionales.

aclara la relación con un esposo o pareja sexual;

se identifican problemas en la familia;

sobrecarga psicoemocional en el hogar y en el trabajo.

Examen del paciente.

Puede obtener mucha información sobre el estado general de la paciente observándola mientras toma una anamnesis. El paciente debe ser monitoreado caso por caso. Por ejemplo, es necesario tener en cuenta cómo se ve una mujer: enferma o saludable, alta o baja nutrición. Se debe indicar si la paciente está dispuesta a responder preguntas o de mala gana, tratando de ocultar algo o hablando de síntomas que cree que pueden conducir a un diagnóstico que teme. Ya sea que esté deprimida, agitada o padezca algún tipo de trastorno emocional cuyos síntomas sean una expresión inconsciente de una necesidad de ayuda.

Examen de la pared abdominal.

El paciente debe acostarse, y si el abdomen está hinchado y hay tensión en los músculos de la pared abdominal anterior, entonces el paciente debe doblar las rodillas para reducir la tensión muscular. La vejiga debe estar vacía.

Inspección.

Se anota el tamaño y la forma del abdomen. Un aumento del abdomen en la línea media puede indicar la presencia de un tumor en el útero o en los ovarios. Es posible un aumento en el tamaño del abdomen a lo largo de la periferia con ascitis. Se llama la atención sobre el estado de la piel, la presencia de una línea blanca del abdomen, erupciones, pigmentación o cicatrices (cicatrices).

Palpación.

Siempre se debe examinar el abdomen con una mano tibia, y preferiblemente con la palma de la mano en lugar de con la yema de los dedos, ya que así se puede hacer una palpación profunda sin dolor para el paciente.

Los tumores que surgen de la pelvis pequeña, si no están impactados o fijados con adherencias, pueden moverse fácilmente de lado a lado (pero no de arriba a abajo), y en este caso es imposible palpar el borde inferior del tumor. Los tumores pueden ser sólidos o quísticos (es decir, sólidos o llenos de líquido). Si los tumores líquidos son lo suficientemente grandes, se palpan bien con la palma de la mano plana y son bien palpables. La ascitis da temblor líquido, que está determinado por la presencia de matidez a la percusión.

Percusión

La percusión permite decidir si la hinchazón está en contacto con la pared abdominal y esta es la causa del sonido sordo, o si se trata de asas intestinales situadas entre el tumor y la pared abdominal. Si durante la percusión del abdomen se determina un sonido de timbre en el centro y sordo en los lados, y este sonido sordo se mueve con un cambio en la posición del paciente, entonces se puede diagnosticar la presencia de líquido libre.

Auscultación

Al escuchar con un estetoscopio, generalmente se escucha el peristaltismo intestinal. Un abdomen "silencioso" indica parálisis intestinal y se encuentra en casos de shock, peritonitis generalizada e íleo paralítico posoperatorio.

Examen ginecológico :

Examen de los órganos genitales externos e internos. Da mucha información sobre el paciente. La presencia de hipoplasia de los labios pequeños y grandes, palidez y sequedad de la mucosa vaginal son manifestaciones clínicas de hipoestrogenismo. La "jugosidad" de la membrana mucosa, el color cianótico de la membrana mucosa de la vulva, la abundante secreción transparente son signos de un aumento del nivel de estrógeno.

Mirando en los espejos.

El examen visual de la vagina se realiza utilizando espejos. El examen debe llevarse a cabo con cuidado sin causar dolor al paciente. Esto requiere una pequeña cantidad de lubricante estéril. Debe tomarse directamente del tubo para que no se contamine y cause una infección cruzada. El lubricante debe ser transparente para que se pueda diferenciar la descarga sobre él, y no debe contener antisépticos que interfieran con el examen bacteriológico.

Hay 2 tipos de espejos: espejo de doble hoja Cusco y espejo en forma de cuchara Sims.

Espejo Sims diseñado para detectar fístulas vesico-vaginales. Consta de dos hojas cóncavas de varios tamaños conectadas por un mango.

Doble Espejo Cusco consiste en dos cuchillas fijadas juntas. Esto permite examinar perfectamente el cuello uterino y la mucosa vaginal. Las manos del médico están libres.

Sección de pasaporte.

1. NOMBRE COMPLETO.

Kasatkina Elena Sergeevna

2. Años

3. Género

4. Profesión

Facultad de Instrumentación Electrónica de Krasnodar - estudiante.

5. Domicilio

Distrito occidental de Krasnodar, st. Stankostroitelnaya d.24 kv.111.

6. Hora de ingreso en la clínica

7. Institución de envío

pubertad NMF

8. Diagnóstico al ingreso.

NMF según el tipo de opsomenorrea.

9. El diagnóstico es clínico.

Violación de la función menstrual, pubertad según el tipo de algoopsomenorrhea. Infantilismo genital. Hipofunción de los ovarios.

Yo . Datos subjetivos del examen

Quejas del paciente:

Para la menstruación irregular y dolorosa. El dolor se localiza en la parte inferior del abdomen durante los primeros 2 días.

Historia de la enfermedad:

Se considera enfermo desde diciembre de 1998, cuando 10 días antes de la esperada menstruación, comenzó una violenta descarga de sangre, por lo que acudió a un médico ginecólogo. Tratamiento: gentamicina, gluconato de Ca, vitaminas, FTL. El 31/12/98, la menstruación comenzó a tiempo. En febrero y marzo la menstruación fue normal, solo fueron dolorosas los primeros 2 días, 6 días cada uno, en marzo de 10 a 16.03. El 28 de marzo volvió a aparecer flujo de sangre, también acompañado de dolor, periódicamente el flujo era de color marrón oscuro, periódicamente escarlata, y continuó hasta el 16 de abril. - Electroforesis de CaCl2. Desde el 5 de mayo de 1999 toma agripalma, cinarizina, tintura de Eleutherococcus. Medí la temperatura basal 37.2 - 37.1. 5.05 comenzó la menstruación (finalizó el 11.05). Por lo general, desapareció, con el mismo dolor durante los primeros 2 días.

Anamnesis de la vida:

La herencia no está cargada.

Nació a tiempo. Alimentado naturalmente. Creció y se desarrolló de acuerdo con el sexo y la edad. Comenzó a caminar a los 11 meses. En el desarrollo psicomotor, no se quedó atrás de sus compañeros.

De infecciones infantiles, sufría de varicela, paperas, rubéola y, a menudo, tenía infecciones respiratorias agudas.

Negación de hemotransfusión. No hubo reacciones alérgicas.

No se realizaron operaciones.

Menstruación a partir de los 11 años, no instaurada inmediatamente, irregular, duración 6-7 días, después de 20-40 días, dolorosa en los primeros 2-3 días desde la primera menstruación, moderada. El día antes de la menstruación - dolor de cabeza. Última menstruación 05/05/99 - terminada 11/05/99.

En 1993, para la opsomenorrea, se realizó un tratamiento homeopático, después del cual el ciclo fue de 40 días (dentro de un año).

Se niega la vida sexual. La función secretora se expresa moderadamente.

No se utilizaron anticonceptivos.

No hubo embarazos.

Niega tuberculosis, ETS, hepatitis viral, enfermedad mental en ella y sus familiares.

No tiene malos hábitos.

Las condiciones de trabajo y de vida son buenas.

tercero Datos de un estudio objetivo.

Inspección general.

El estado del paciente es satisfactorio. . La posición está activa. La conciencia es clara. Temperatura corporal 36,7 o C. Físico correcto, nutrición reducida. Altura 159 cm, peso 45 kg. Las glándulas mamarias son suaves, indoloras, hay pelos oscuros individuales alrededor de los pezones. La piel es de color fisiológico, limpia, la turgencia es normal. No hubo hemorragias en piel y mucosas. La grasa subcutánea está poco desarrollada, los músculos están moderadamente desarrollados. No hay edema. Los ganglios linfáticos no son palpables. No se visualiza la glándula tiroides. Las articulaciones son indoloras durante los movimientos activos y pasivos, su configuración no cambia.

Sistema respiratorio.

Respirar por la nariz no es difícil. El tipo de respiración es mixta. VAN 16 por minuto. La forma del tórax es normosténico, no presenta deformidades, es indoloro a la palpación. Percusión: un sonido pulmonar claro. Se ausculta respiración vesicular, sin sibilancias.

Bordes inferiores de los pulmones:

El sistema cardiovascular.

No hay protuberancias ni pulsaciones de las arterias carótidas. El latido del vértice a la palpación se localiza en el espacio intercostal V, 1,5 cm medialmente desde la línea medioclavicular. El impulso cardíaco no está determinado. Los límites de la matidez cardíaca relativa y absoluta no cambiaron.

El diámetro del corazón es de 11 cm La configuración del corazón no cambia.

auscultatorio. Los sonidos del corazón son fuertes, rítmicos. La frecuencia cardíaca es de 70 latidos por minuto, no se escuchan soplos patológicos.

El pulso es rítmico, débil de llenado y tensión. PA - 120/70 mm Hg

Sistema digestivo.

La lengua está húmeda y limpia. Zev color normal. La forma del abdomen es normal. No hay peristaltismo visible.

A la palpación superficial el abdomen es blando, no hay zonas de mayor sensibilidad cutánea; discrepancias de los músculos rectos abdominales, el fenómeno de "protección muscular" está ausente; El síntoma de Shchetkin - Blumberg es negativo.

A la palpación metódica profunda: se palpa el colon sigmoide en forma de rodillo retumbante, indoloro; el ciego es palpable en forma de cilindro de 2 dedos de espesor, indoloro; gruñidos de íleon; el colon transverso se mueve hacia arriba y hacia abajo con facilidad. No hay infiltrados ni tumores.

El hígado es palpable en el borde del arco costal: el borde es afilado, la superficie es lisa, indolora. El tamaño del hígado según Kurlov es de 9 cm-8 cm-7 cm.

La vesícula biliar no es palpable.

El páncreas y el bazo no se palpan.

Silla sin prestaciones.

Órganos urogenitales.

El examen de la región lumbar no reveló enrojecimiento ni hinchazón. No hay tensión en los músculos lumbares. El síntoma de hormigueo es negativo en ambos lados. La vejiga no es palpable. No hay trastornos disúricos.

Sistema endocrino.

La glándula tiroides no se visualiza durante el examen. Los caracteres sexuales secundarios corresponden a la edad y el sexo, moderadamente desarrollados. Cabello en el tipo femenino.

Sistema nervioso.

La conciencia clara está orientada en lugar, tiempo y situación. La atención es estable, se conserva la memoria de eventos actuales y pasados. El pensamiento es lógico, el habla es coherente. Los síntomas meníngeos son negativos. No se reveló patología de CCI, áreas sensoriales y motoras.

Estudio ginecológico.

Los órganos genitales externos se forman correctamente, con signos de hipoplasia. Cabello en el tipo femenino. El himen tiene forma de anillo.

Los conductos de la uretra y parauretral no se modifican. La membrana mucosa de la entrada a la vagina es de color rosa. Las descargas son mucosas.

por recto :

el útero en ante versio es más pequeño de lo normal, firme, móvil, indoloro.

El ángulo entre el cuerpo y el cuello no es pronunciado. Los apéndices de ambos lados no están agrandados, su área es indolora a la palpación.

Las bóvedas son gratuitas.

Diagnóstico preliminar y su justificación.

Con base en las quejas de la paciente (menstruación irregular y dolorosa), la historia de la enfermedad (enferma desde diciembre de 1998, cuando 10 días antes de la menstruación esperada, comenzó un sangrado rápido, por lo que acudió a un ginecólogo. Se llevó a cabo el tratamiento fuera: gentamicina, gluconato de Ca, vitaminas, FTL El 31 de diciembre de 1998 comenzó la menstruación a tiempo. En febrero y marzo la menstruación fue normal, solo fueron dolorosos los primeros 2 días, 6 días cada uno, en marzo del 10 al 10 de marzo. 16. El 28 de marzo, apareció nuevamente el sangrado, también se acompañó de dolor, las secreciones periódicas eran de color marrón oscuro, periódicamente escarlata, continuaron hasta el 16.04.- Electroforesis de CaCl 2. Desde el 05.05.99, tomó agripalma, cinarizina, tintura de Eleutherococcus. temperatura basal 37.2 - 37.1.5.05 comenzó la menstruación (finalizó el 11.05) por lo general, igual de doloroso en los primeros 2 días, los resultados de un examen ginecológico (los genitales externos están formados correctamente, con signos de hipoplasia;

Por recto: útero en ante versio de tamaño inferior al normal, firme, móvil, indoloro. El ángulo entre el cuerpo y el cuello no es pronunciado. Los apéndices de ambos lados no están agrandados, su área es indolora a la palpación), se puede hacer un diagnóstico preliminar:

Violación de la función menstrual, pubertad, según el tipo de algoopsomenorrhea. Infantilismo genital. Hipofunción de los ovarios.

Datos de laboratorio y estudios instrumentales.

- Hemograma completo 14.05.99

las células rojas de la sangre 4.0 x10 12 /l

Hemoglobina 114,7 g/l

indicador de color 0.9

plaquetas 245000

leucocitos 8.7 x10 9 /l

Basófilos 1%

Eosinófilos 2 %

Neutrófilos: Myeloc. ---

Joven ---

puñalada 3 %

Segmentario 53 %

El valor de la anamnesis para el diagnóstico de enfermedades ginecológicas es extremadamente alto. El área genital femenina está muy conectada con otros órganos y sistemas; su patología nunca puede separarse de todo el organismo. IP Pavlov y su alumno A. G. Ivanov-Smolensky dieron gran importancia a la anamnesis. Comenzando a recopilar una anamnesis de un paciente ginecológico, es necesario aprender a evaluar varias quejas y síntomas. Para recopilar una anamnesis con la mayor exhaustividad y rapidez, lo mejor es utilizar un esquema específico que se incluya en la historia clínica de la enfermedad. La clínica ginecológica del Instituto Médico Pediátrico del Estado utilizó un formulario especial de historial médico, que contiene un esquema de anamnesis completado al recibir pacientes hospitalizados y ambulatorios ( el formulario de examen ginecológico se discutirá en detalle en el próximo artículo.).

Detengámonos un poco más en ciertas cuestiones de la anamnesis y la historia clínica de una paciente ginecológica en su conjunto. A partir de la información del pasaporte, se debe prestar especial atención a la edad del paciente, ya que esto es importante en la patología relacionada con la edad de una mujer, así como para la terapia racional, que puede ser diferente a diferentes edades. De gran importancia es la profesión, ya que algunos tipos de enfermedades ginecológicas están asociadas con una profesión en particular.

A partir de la anamnesis de la enfermedad, las principales preguntas del médico son las dos siguientes: 1) de qué se queja el paciente (es necesario determinar con precisión la naturaleza y la esencia de las quejas); 2) cuándo comenzó la enfermedad, cuánto tiempo se considera enfermo. Más detalles sobre esta enfermedad se descubren después de la anamnesis de vida, la anamnesis familiar y una encuesta sobre las funciones principales de la mujer.

A partir de la anamnesis de vida, se averiguan las condiciones de vida en que se encuentra la mujer, enfermedades padecidas en la infancia, padecidas enfermedades generales, ginecológicas, puerperales y venéreas; además, es necesario averiguar si el esposo tenía enfermedades graves y socialmente peligrosas (alcoholismo, tuberculosis, sífilis).

Luego pasan a la anamnesis de las llamadas “funciones básicas” de una mujer, de las cuales son cuatro.

1. Primero, se detienen en la anamnesis de la función menstrual y asegúrese de averiguar el momento del inicio de la primera menstruación. A continuación, preguntan si la menstruación se estableció de inmediato, cómo procedieron, de forma cíclica o intermitente; después de cuántas semanas vinieron y cuántos días duraron; eran dolorosos o indoloros. El inicio tardío de la menstruación y las largas pausas entre ellas indican un subdesarrollo general del cuerpo de la mujer o un subdesarrollo de los órganos genitales. También debe averiguar si los períodos han cambiado después del matrimonio (lo que sucede, por ejemplo, cuando está infectado con gonorrea). Finalmente, a partir de la anamnesis, se aclara el período de la última menstruación. En los ancianos, averiguan el momento de aparición de la menopausia o menopausia y las características del curso de esta última.

2. Al preguntarle a una mujer sobre la función genérica, debe averiguar el número total de embarazos, cuántos de ellos terminaron en parto y aborto; si hubo partos prematuros, abortos artificiales y espontáneos; cuándo fue el último embarazo (nacimiento o aborto); si hubo complicaciones del embarazo, parto o aborto, cuáles; numero de niños. Un gran número de embarazos, especialmente aquellos que terminan en abortos, son típicos de pacientes con cáncer de cuello uterino, un pequeño número de infertilidad, de pacientes con fibromas uterinos. Los abortos inducidos múltiples pueden causar infertilidad y enfermedades inflamatorias de los órganos genitales.

3. La naturaleza de la secreción - función excretora - de la uretra, canal cervical, glándulas vestibulares, vagina y útero se considera patológica en los casos en que las secreciones normales se producen en grandes cantidades (hipersecreción) o tienen mal olor, o si pus, sangre, fluido seroso.- De la anamnesis resulta la prescripción de este padecimiento, si la descarga de lino, que fue tratada por leucorrea, mancha.

4. La anamnesis de la función sexual es especialmente importante en pacientes con neurosis, frigidez, fibromas uterinos, procesos inflamatorios de los genitales. Resulta si hay deseo sexual (libido), orgasmo y satisfacción sexual. También es importante averiguar si hay dolores y sangrado de contacto durante las relaciones sexuales, así como el método anticonceptivo, prestando atención al coitus interruptus, si se utiliza.

Después de recibir esta información, podemos suponer que la anamnesis se recopila en gran medida. A continuación, debe recopilar anamnesis adicional sobre las funciones de la vejiga y los intestinos (especialmente el recto); su función incorrecta afecta la posición de los órganos genitales y su función. La anamnesis de las cuatro funciones del cuerpo femenino facilita un interrogatorio más detallado sobre esta enfermedad. La paciente debe dar información detallada sobre su enfermedad, su curso clínico, terapia, etc., que puede ser importante para el correcto diagnóstico y posterior tratamiento.