Глава 1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

Глава 1. МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ НА ГИНЕКОЛОГИЧНИ ПАЦИЕНТИ

1.1. История и преглед

При вземане на анамнезапри гинекологични пациенти обърнете внимание на:

възраст;

оплаквания;

Семейна история;

Начин на живот, хранене, вредни навици, условия на труд и живот;

Минали заболявания;

Менструални и репродуктивни функции, естеството на контрацепцията;

Гинекологични заболявания и операции на гениталиите;

История на настоящото заболяване.

Комуникацията с пациентите е неразделна част от работата на лекаря. Способността му да води диалог, да слуша внимателно и да отговаря на въпросите вярно помага да се разбере пациентът, да се разберат причините за нейното заболяване и да се избере най-добрият метод на лечение. Пациентката трябва да почувства, че лекарят е готов да я изслуша и да запази в тайна всичко, което казва, както изисква Хипократовата клетва.

Преди това лекарят винаги е действал като ментор, давайки на пациента ръководство за действие. Сега пациентите предпочитат по-равностойни отношения, не очакват заповеди, а съвети, изискват уважение към собственото си, макар и непрофесионално мнение. Пациентът трябва да участва активно в избора на метод на лечение, както и да е наясно с възможните последствия и усложнения от един или друг метод. Лекарят трябва да получи писмено съгласие от пациента за различни манипулации и операции.

При снемане на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на оплаквания на пациента.Основните оплаквания при гинекологичните пациенти са болка, левкорея, кървене от гениталния тракт, безплодие и спонтанен аборт. Първо, те установяват времето на появата на първата менструация (менархе), менструацията е установена веднага или след известно време, каква е продължителността и количеството на загубата на кръв, ритъмът на появата на менструацията. След това се изяснява дали менструацията се е променила след началото на полов акт (coitarche), раждане, аборт, как протича менструацията по време на истинско заболяване, кога е била последната менструация и какви са нейните особености.

Всички многобройни нарушения на менструалната функция могат да бъдат разделени на аменорея и хипоменструален синдром, менорагия, метрорагия и алгоменорея.

аменорея - липса на менструация; наблюдавани преди пубертета, по време на бременност и кърмене. Тези видове аменорея са физиологично явление. Патологичната аменорея възниква след установяване на менструалния цикъл поради общи и гинекологични заболявания от различен произход.

Хипоменструален синдром Изразява се в намаляване (хипоменорея), скъсяване (олигоменорея) и намаляване (опсоменорея) на менструацията. Обикновено този синдром се проявява при същите заболявания като патологичната аменорея.

менорагия - кървене, свързано с менструалния цикъл. Менорагията протича циклично и се проявява с увеличаване на кръвозагубата по време на менструация (хиперменорея), по-голяма продължителност на менструалното кървене (полименорея) и нарушения в техния ритъм (пройоменорея). Сравнително често тези нарушения се комбинират. Появата на менорагия може да зависи както от намаляване на контрактилитета на матката поради развитието на възпалителни процеси (ендо- и миометрит), тумори (фиброиди на матката), така и от дисфункция на яйчниците, свързана с неправилно узряване на фоликули, жълто тяло или липса на овулация. .

метрорагия - ациклично кървене от матката, което не е свързано с менструалния цикъл и обикновено се проявява с различни нарушения на функцията на яйчниците поради нарушени процеси на овулация (дисфункционално кървене от матката), със субмукозна миома на матката, рак на тялото и шийката на матката, хормонално активни тумори на яйчниците и някои други заболявания.

Менометрорагия - кървене под формата на тежка менструация, продължаваща в междуменструалния период.

Алгодисменорея - болезнена менструация. Болката обикновено придружава началото на менструалното кървене и е по-рядко по време на менструацията. Болезнената менструация е резултат от недоразвитие на половите органи (инфантилизъм), неправилно положение на матката, наличие на ендометриоза, възпалителни заболявания на вътрешните полови органи и др.

Патологично изхвърляне от гениталиите се нарича по-бял. Beli може да бъде както симптом на гинекологични заболявания, така и проява на патологични процеси, които не са свързани с репродуктивната система. Белите могат да бъдат оскъдни, умерени, изобилни. Те могат да бъдат млечни, жълтеникави, зелени, жълто-зелени, сиви, "мръсни" (с примес на кръв) цвят. Консистенцията на бялата е гъста, вискозна, кремообразна, пенлива, пресечена. Важно е да се обърне внимание на миризмата на секрети: може да отсъства, може да бъде изразена, остра, неприятна. Пациентът се пита дали количеството на отделянето се увеличава през определени периоди от менструалния цикъл (особено във връзка с менструация), дали изхвърлянето е свързано със сексуален контакт или смяна на партньора, не се появява

дали контактно кървене след полов акт, както и под влияние на провокиращи фактори (след изпражнения, вдигане на тежести).

Степен репродуктивна (детеродна) функцияпациентът ви позволява да получите данни за нейното гинекологично благополучие или проблеми.

Важно е да разберете:

На коя година от сексуалния живот и на каква възраст е настъпила първата бременност;

Колко бременности е имало и как са протекли, дали е имало кистичен дрейф, извънматочна бременност и други усложнения;

Колко са ражданията и кога, имало ли е усложнения по време на раждането и в следродилния период, ако да, какви, имало ли е оперативна полза;

Колко аборта е имало (изкуствен в болница, по медицински причини, извънболничен, спонтанен) и кога, има ли усложнения по време на аборта или в следабортния период, какво лечение е проведено;

Кога е била последната бременност, на каква възраст, как е протекла и как е завършила: спешно или преждевременно раждане, изкуствен или спонтанен аборт, имало ли е усложнения по време на раждане (аборт) или в следродилния (следабортен) период, ако има, тогава какво, отколкото и как е бил лекуван пациентът.

По време на проверката се определят следните характеристики.

Телосложение: женски, мъжки (висок, дълъг торс, широки рамене, тесен таз), евнухоид (висок, тесни рамене, тесен таз, дълги крака, къс торс).

Фенотипни особености: ретрогнатия, извито небце, широк плосък мост на носа, ниски ушни миди, нисък ръст, къс врат с кожни гънки, бъчвовиден гръден кош и др.

Растеж на косата и състояние на кожата.

Състояние на млечните жлези. Оценката на млечните жлези е задължителен компонент в работата на акушер-гинеколог. Изследването на млечните жлези се извършва в две позиции: 1-ва - жената е изправена, ръцете й висят покрай тялото; 2-ро - вдига ръце и ги поставя на главата си. При преглед се оценяват: размерът на млечните жлези, техните контури, симетрия, състоянието на кожата (цвят, наличие на оток, язва), състоянието на зърното и ареолата (размер, местоположение, форма, секрет). от зърното или язва). Секрецията от зърното може да бъде водниста, серозна, хеморагична, гнойна, млечна. Хеморагичният секрет е характерен за интрадуктален папилом, гноен - за мастит, млечен - за хиперпролактинемия от различен произход. При наличие на секрет е необходимо да се направи цитонамазка-отпечатък върху предметно стъкло.

Рентгеновата мамография е най-разпространеният и високоинформативен метод за изследване на млечните жлези. Обикновената мамография се препоръчва в първата фаза на менструалния цикъл. Приложение-

Този метод е противопоказан при жени под 35 години, както и по време на бременност и кърмене.

За диференциална диагноза на редица заболявания на млечните жлези се използва и изкуствено контрастиране - дуктография. Този метод се използва за диагностициране на интрадуктални промени. Индикация за дуктография е наличието на кървав секрет от зърното.

За изследване на млади жени най-информативен е ултразвукът (ултразвук). Неговото обещаващо допълнение е доплерометрията. Ултразвукът в комбинация с цветно доплерово картографиране (CDC) ви позволява да идентифицирате туморни съдове. Понастоящем компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) също се използват за диагностициране на заболявания на млечните жлези.

Определяне на дължината и теглото на тялотонеобходими за изчисляване на индекса на телесна маса (ИТМ).

BMI \u003d Телесно тегло (kg) / Дължина на тялото (m 2).

Обикновено ИТМ на жена в репродуктивна възраст е 20-26 kg / m 2. Индекс над 40 kg/m 2 (съответства на IV степен на затлъстяване) показва висока вероятност от метаболитни нарушения.

При наднормено тегло е необходимо да се установи кога е започнало затлъстяването: от детството, в пубертета, след началото на сексуалната активност, след аборт или раждане.

Изследване на коремаможе да предостави много ценна информация. Извършва се в положение на пациента, легнал по гръб. Когато изследвате корема, обърнете внимание на неговия размер, конфигурация, подуване, симетрия, участие в акта на дишане. Ако е необходимо, обиколката на корема се измерва със сантиметрова лента.

палпацияна коремната стена има голямо практическо значение, особено за установяване на патологични новообразувания. Напрежението на предната коремна стена е важен симптом на перитонеално дразнене; наблюдава се при остро възпаление на маточните придатъци, тазов и дифузен перитонит.

Перкусиидопълва палпацията и помага да се определят границите на отделните органи, контурите на туморите, наличието на свободна течност в коремната кухина.

Аускултацияна корема има голяма диагностична стойност след мозъчна резекция (диагностика на чревна пареза).

Гинекологичен прегледизвършва се на гинекологичен стол. Краката на пациента лежат на опори, задните части - на ръба на стола. В тази позиция можете да прегледате вулвата и лесно да поставите огледалото във влагалището.

За нормално (типично) положение на половите органи се счита тяхното положение при здрава полово зряла небременна и некърмачка жена, която е в изправено положение, с изпразнен пикочен мехур и ректум. Обикновено дъното на матката е обърнато нагоре и не излиза над равнината на входа на малкия таз, зоната на външния маточен зъб е разположена на нивото на спиналната равнина, вагиналната част на вратът

матката е разположена надолу и назад. Тялото и шийката на матката образуват тъп ъгъл, отворен отпред (позиция anteverzioи anteflexio).Дъното на пикочния мехур е в съседство с предната стена на матката в провлака, уретрата е в контакт с предната стена на вагината в средната и долната му третина. Ректумът се намира зад влагалището и е свързан с него чрез рехаво влакно. Горна част задна стенавагината (заден форникс) е покрита от перитонеума на ректо-маточното пространство.

Нормалното положение на женските полови органи се осигурява от:

Собствен тонус на гениталните органи;

Връзката между вътрешните органи и координираната дейност на диафрагмата, коремната стена и тазовото дъно;

Лигаментният апарат на матката (окачване, фиксиране и опора).

Собствен тонус на гениталните организависи от правилното функциониране на всички системи на тялото. Намаляването на тонуса може да бъде свързано с намаляване на нивото на половите хормони, нарушение на функционалното състояние на нервната система и промени, свързани с възрастта.

Взаимоотношенията между вътрешните органи(черва, оментум, паренхимни и генитални органи) образуват единен комплекс в резултат на техния директен контакт един с друг. Интраабдоминалното налягане се регулира от благоприятната функция на диафрагмата, предната коремна стена и тазовото дъно.

Апарат за окачванесъставляват кръгли и широки връзки на матката, собствен лигамент и суспензорен лигамент на яйчника. Лигаментите осигуряват средното положение на фундуса на матката и неговия физиологичен наклон напред.

Да се фиксиращ апаратвключват сакро-маточни, утеро-везикални и везико-пубисни връзки. Фиксиращият апарат осигурява централното положение на матката и прави почти невъзможно нейното изместване в страни, назад и напред. Тъй като лигаментният апарат се отклонява от матката в долната част, са възможни физиологични наклони на матката в различни посоки (легнало положение, препълнен пикочен мехур и др.).

Поддържащ апаратпредставена е главно от мускулите на тазовото дъно (долен, среден и горен слой), както и от везико-вагиналните, ректовагиналните прегради и плътната съединителна тъкан, разположена по страничните стени на влагалището. Долният слой на мускулите на тазовото дъно се състои от външния сфинктер на ректума, луковично-кавернозния, ишиокавернозния и повърхностния напречен перинеален мускул. Средният мускулен слой е представен от урогениталната диафрагма, външния уретрален сфинктер и дълбокия напречен мускул, който повдига ануса.

Изследване на външни полови органи:състояние и размер на малки и големи срамни устни; състоянието на лигавиците ("сочност", сухота, цвят, състояние на цервикалната слуз); размера на клитора; степента и характера на развитието на линията на косата; състояние на перинеума; патологични процеси (възпаления, тумори, язви, брадавици, фистули, белези).

Обръщат внимание и на зеенето на гениталната цепка; като поканите жената да натисне, определете дали има пролапс или пролапс на стените на вагината и матката.

Изследване на влагалището и шийката на матката в огледала(фиг. 1.1) се извършва от сексуално активни жени. Навременното разпознаване на заболявания на шийката на матката, ерозии, полипи и други патологии е възможно само с помощта на огледала. При гледане в огледала се вземат тампони за микрофлора, за цитологично изследване, възможна е и биопсия на патологични образувания на шийката на матката и влагалището.

Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце).извършва се след сваляне на огледалата. Показалецът и средният пръст на едната ръка (обикновено дясната), с ръкавица, се вкарват във влагалището. Другата ръка (обикновено лявата) се поставя върху предната коремна стена. С дясната ръка се палпират стените на влагалището, неговите сводове и шийката на матката, определят се обемни образувания и анатомични промени. След това, внимателно вкарвайки пръсти в задния форникс на влагалището, матката се измества напред и нагоре и се палпира с другата ръка през предната коремна стена. Те отбелязват позицията, размера, формата, консистенцията, чувствителността и подвижността на матката, обръщат внимание на обемните образувания (фиг. 1.2).

Ректовагинален прегледзадължително в постменопауза, а също и ако е необходимо да се изясни състоянието на маточните придатъци. Някои автори предлагат да се извършва при всички жени над 40 години, за да се изключат съпътстващи заболявания на ректума. По време на ректален преглед се определя тонусът на сфинктерите на ануса и състоянието на мускулите на тазовото дъно, обемни образувания (вътрешни хемороиди, тумор).

Ориз. 1.1.Инспекция на вагината и шийката на матката в огледала. Художникът А.В. Евсеев

Ориз. 1.2.Бимануално (вагинално-коремно изследване с две ръце). Художникът А.В. Евсеев

1.2. Специални методи на изследване

Функционални диагностични изследвания

Тестовете за функционална диагностика, използвани за определяне на функционалното състояние на репродуктивната система, не са загубили своята стойност досега. Според тестовете за функционална диагностика може косвено да се съди за естеството на менструалния цикъл.

Симптомът на "зеницата" отразява секрецията на слуз от жлезите на шийката на матката под въздействието на естрогени. В дните преди овулацията се увеличава секрецията на слуз, външният отвор на цервикалния канал се отваря леко и, когато се гледа в огледала, прилича на зеница. В съответствие с диаметъра на слузта, видима в шията (1-2-3 mm), тежестта на симптома "ученик" се определя като +, ++, +++. По време на периода на овулация симптомът "ученик" е +++, под влияние на прогестерона, до последния ден от менструалния цикъл е + и след това изчезва.

Симптомът на разтягане на цервикалната слуз е свързан с нейния характер, който се променя под въздействието на естроген. Разтегливостта на слузта се определя с помощта на щипци, които вземат капка слуз от цервикалния канал и, раздалечавайки клоните, гледат колко милиметра е опъната слузта. Максималното разтягане на нишката - с 12 мм - се случва в периода на най-висока концентрация на естрогени, съответстващ на овулацията.

Кариопикнотичен индекс (KPI) - съотношението на кератинизиращите и междинните клетки при микроскопско изследване на намазка от задния форникс на вагината. По време на овулационния менструален цикъл се наблюдават колебания на CPI: в 1-ва фаза - 25-30%, по време на овулация - 60-80%, в средата на 2-ра фаза - 25-30%.

Базална температура - тестът се основава на хипертермичния ефект на прогестерона върху терморегулаторния център на хипоталамуса. В овулаторния цикъл температурната крива има две фази. При пълноценни 1-ва и 2-ра фаза базалната температура се повишава с 0,5 ° C веднага след овулацията и остава на това ниво за 12-14 дни. В случай на недостатъчност на 2-ра фаза на цикъла, хипертермичната фаза е по-малко от 10-8 дни, температурата се повишава стъпаловидно или периодично пада под 37 ° C. При различни видове ановулация температурната крива остава монофазна (фиг. 1.3, 1.4).

Индикаторите на тестовете за функционална диагностика по време на овулаторния цикъл са дадени в таблица. 1.1.

Таблица 1.1.Показатели на функционалните диагностични тестове по време на овулаторния менструален цикъл

Точен метод за оценка на функцията на яйчниците е хистологично изследване на ендометриални остъргвания. Секреторните промени в ендометриума, отстранени чрез изстъргване на маточната лигавица 2-3 дни преди началото на менструацията, с точност до 90%, показват настъпила овулация.

Лабораторна диагностика на причинители на възпалителни заболявания на гениталните органи

Тази диагноза е представена от бактериоскопски, бактериологични, културни, серологични, молекулярно-биологични методи. Бактериоскопско (микроскопско) изследваневъз основа на микроскопия на оцветени или нативни намазки, взети от задния форникс на влагалището, цервикалния канал, уретрата, по показания - от права линия

Ориз. един.3. Базална (ректална) температура по време на нормален двуфазен менструален цикъл

Ориз. 1.4.Базална (ректална) температура по време на 1-фаза (ановулаторен) менструален цикъл

червата. Преди да вземете намазка, не се препоръчва душ, инжектиране на лекарства във влагалището. Материалът за изследване се взема с помощта на лъжица на Volkmann, като се нанася на тънък равномерен слой върху две предметни стъкла. След изсъхване едната намазка се оцветява с метилтиониниев хлорид (метиленово синьо ♠), другата с оцветяване по Грам. Микроскопията на нативна цитонамазка се извършва преди да е изсъхнала. Оценявайте наличието на епител в препаратите, броя на левкоцитите, еритроцитите, морфотипа на бактериите (коки, кокобацили, лактобацили), наличието на диплококи, разположени екстра- и вътреклетъчно.

В съответствие с резултатите от изследването се разграничават четири степени на чистота на намазката:

I степен - единични левкоцити се определят в зрителното поле, пръчкова флора (лактобацили);

II степен - 10-15 левкоцити в зрителното поле, на фона на пръчковата флора има единични коки;

III степен - левкоцити 30-40 в зрителното поле, малко лактобацили, преобладават коки;

IV степен - голям брой левкоцити, липсват лактобацили, микрофлората е представена от различни микроорганизми; може да са гонококи, трихомонада.

Патологичните петна се считат за III и IV степен на чистота.

Серологични изследваниясе основават на реакцията антиген-антитяло и дават индиректни индикации за инфекция. Серологичните диагностични методи включват определяне на нивото на специфични имуноглобулини от различни класове (IgA, IgG, IgM) в кръвния серум чрез ензимен имуноанализ (ELISA). Реакцията на директна (PIF) и индиректна (NPIF) имунофлуоресценция се използва за идентифициране на патогена с флуоресцентна микроскопия. В практиката серологичните методи се използват за диагностициране на инфекции като токсоплазмоза, морбили, рубеола, паротит, генитален херпес, сифилис, хепатит В и С, урогенитални и хламидиални инфекции.

Молекулярно-биологични методипозволяват идентифициране на микроорганизъм чрез наличието на специфични ДНК сегменти. От различните възможности за ДНК диагностика най-широко се използва методът на полимеразна верижна реакция (PCR), който позволява идентифицирането на различни инфекциозни агенти.

Бактериологична диагностикасе основава на идентифицирането на микроорганизми, отглеждани върху изкуствени хранителни среди. Материалът за изследване се взема от патологичния фокус (цервикален канал, уретра, коремна кухина, повърхност на раната) с бактериологична бримка или стерилен тампон и се прехвърля в хранителна среда. След образуването на колонии се определят микроорганизмите и се оценява тяхната чувствителност към антибиотици и антибактериални лекарства.

Тъканна биопсия и цитология

Биопсия- прижизнено вземане на малко количество тъкан за микроскопско изследване с цел диагностика. В гинекологията се използва ексцизионна биопсия (изрязване на парче тъкан) (фиг. 1.5), целева биопсия - под визуален контрол на разширена колпоскопия или хистероскоп и пункционна биопсия.

Най-често биопсия се извършва при съмнение за злокачествен тумор на шийката на матката, вулвата, вагината и др.

цитологична диагноза.Клетките се подлагат на цитологично изследване в намазки от шийката на матката, в пунктат (обемни образувания на малкия таз, течност от задматочното пространство) или аспират от маточната кухина. Патологичният процес се разпознава по морфологичните характеристики на клетките, количественото съотношение на отделните клетъчни групи, местоположението на клетъчните елементи в препарата.

Цитологичното изследване е скринингов метод за масови профилактични прегледи на жени от рисковите групи за развитие на рак.

Цитологичното изследване на цервикални намазки под микроскоп се използва като метод за скрининг, но има недостатъчна чувствителност (60-70%). Има различни системи за оценка на неговите резултати.

В Русия често се използва описателно заключение. Най-често използваната система е Papanico-Lau (Pap test). Разграничават се следните класове цитологични промени:

I - нормална цитологична картина;

II - възпалителни, реактивни промени в епителните клетки;

III - атипия на отделни епителни клетки (подозрение за дисплазия);

IV - единични клетки с признаци на злокачествено заболяване (съмнение за рак);

V - комплекси от клетки с признаци на злокачествено заболяване (рак на маточната шийка).

Ориз. 1.5.Ексцизионна биопсия на шийката на матката. Художникът А.В. Евсеев

Определяне на хормони и техните метаболити

В гинекологичната практика протеиновите хормони се определят в кръвната плазма: лутропин (лутеинизиращ хормон - LH), фолитропин (фоликулостимулиращ хормон - FSH), пролактин (Prl) и др .; стероидни хормони (естрадиол, прогестерон, тестостерон, кортизол и др.); в урината - екскреция на андрогенни метаболити (17-кетостероиди - 17-KS) и прегнан-диол - метаболит на хормона на жълтото тяло прогестерон.

През последните години при преглед на жени с прояви на хиперандрогенизъм се изследват нивата на андрогени, надбъбречни хормони; техните прекурсори в кръвната плазма и метаболитите в урината - тестостерон, кортизол, дехидроепиандростерон (DHEA) и неговия сулфат (DHEA-S), 17-хидроксипрогестерон (17-OPN), 17-KS. Определянето на прегнандиол отстъпи място на изследване на нивото на прогестерона в кръвта.

Функционални изпитания

Еднократното определяне на хормони и техните метаболити в кръвта и урината е неинформативно; тези изследвания се комбинират с функционални тестове, което ви позволява да изясните взаимодействието на различни части на репродуктивната система и да разберете резервните възможности на хипоталамуса, хипофизната жлеза, надбъбречните жлези, яйчниците и ендометриума.

Тест с естрогени и гестагени се провежда, за да се изключи (потвърди) заболяване или увреждане на ендометриума (маточна форма на аменорея) и да се определи степента на естрогенен дефицит. Прилагат се интрамускулни инжекции етинил естрадиол (Microfollin ♠) в доза от 0,1 mg (2 таблетки от 0,05 mg) дневно в продължение на 7 дни. След това се прилага прогестерон в дозите, посочени за теста с гестагени. 2-4 или 10-14 дни след приложението на прогестерон или HPA, съответно, трябва да започне менструална реакция. Отрицателният резултат (липса на реакция) показва дълбоки органични промени в ендометриума (увреждания, заболявания); положителен (поява на менструална реакция) - за изразен дефицит на ендогенни естрогени.

Тест с дексаметазон се провежда за определяне на причината за хиперандрогенизъм при жени с клинични прояви на вирилизация. При признаци на вирилизация първо е необходимо да се изключи тумор на яйчниците.

Тестът с дексаметазон се основава на неговата способност (както всички глюкокортикостероидни лекарства) да потиска освобождаването на адренокортикотропен хормон (ACTH) от предния дял на хипофизната жлеза, в резултат на което се инхибира образуването и освобождаването на андрогени от надбъбречните жлези.

Малък тест с дексаметазон:дексаметазон 0,5 mg на всеки 6 часа (2 mg / ден) в продължение на 3 дни, общата доза е 6 mg. 2 дни преди приема на лекарството и на следващия ден след оттеглянето му се определя съдържанието на тестостерон, 17-OHP и DHEA в кръвната плазма. Ако това не е възможно, се определя съдържанието на 17-KS в дневната урина. При намаляване на тези показатели в сравнение с оригинала с повече от 50-75%, тестът се счита за положителен, което показва надбъбречен произход

андрогени; намаление след теста с по-малко от 30-25% показва яйчниковия произход на андрогените.

При отрицателен тест голям тест за дексаметазон:приемане на 2 mg дексаметазон (4 таблетки от 0,05 mg) на всеки 6 часа (8 mg / ден) в продължение на 3 дни (обща доза - 24 mg). Контролът е същият като при малкия дексаметазонов тест. Отрицателният резултат от теста - липсата на намаляване на андрогените в кръвта или урината - показва вирилизиращ тумор на надбъбречните жлези.

Функционални тестове за определяне степента на увреждане на хипоталамо-хипофизната система. Пробите се извършват с нормално или ниско съдържание на гонадотропини в кръвта.

Тест с кломифенизползва се за заболявания, придружени от хронична ановулация на фона на олигоменорея или аменорея. Тестът започва след менструална реакция, причинена от приема на естрогени и прогестерон. От 5-ия до 9-ия ден от началото на реакция, подобна на менструалния цикъл, кломифен се предписва в доза от 100 mg / ден (2 таблетки от 50 mg). Информационното съдържание на теста се контролира чрез определяне на нивото на гонадотропините и естрадиола в кръвната плазма преди теста и на 5-6-ия ден след края на лекарството или чрез базалната температура и появата или липсата на менструален цикъл. подобна реакция 25-30 дни след приема на кломифен.

Положителният тест (повишени нива на гонадотропини и естрадиол, двуфазна базална температура) показва запазена функционална активност на хипоталамуса, хипофизата и яйчниците. Отрицателен тест (без повишаване на концентрацията на естрадиол, гонадотропини в кръвната плазма, монофазна базална температура) показва нарушение на функционалната активност на хипофизната зона на хипоталамуса и хипофизната жлеза.

Определяне на хорион гонадотропин (CG) използва се при диагностицирането както на маточна, така и на извънматочна бременност.

Количественият метод се състои в определяне на нивото на субединицата β-CHG в кръвния серум с помощта на ензимен имуноанализ. Нивото на β-CHG нараства най-интензивно преди 6-та седмица от бременността, достигайки 6000-10 000 IU / l, впоследствие скоростта на растеж на показателя намалява и става нестабилна. Ако нивото на β-CHG надвишава 2000 IU / l и феталното яйце в матката не се открива чрез ултразвук, трябва да се мисли за извънматочна бременност.

Широко достъпен метод за скрининг е качественото определяне на CG с помощта на тестови системи за еднократна употреба. Те са ленти, импрегнирани с реагент, при взаимодействие с който HCG, съдържащ се в урината на бременни жени, променя цвета на лентата (появява се цветна лента).

1.3. Инструментални методи на изследване

Ендоскопски методи

Колпоскопия - изследване на вагиналната част на шийката на матката с десетократно увеличение с помощта на колпоскоп; може да бъде проста (проучваща колпоскопия) и напреднала (с използване на допълнителни тестове и багрила). При проста колпоскопияопределяне на формата, размера на вагиналната част на шийката на матката, площта на външната ос на цервикалния канал, цвета, релефа на лигавицата, границата на плоския и цилиндричния епител, характеристиките на съдовата модел.

При разширена колпоскопиятретирането на шийката на матката с 3% разтвор на оцетна киселина * или 0,5% разтвор на салицилова киселина, разтвор на Лугол *, метилтиониниев хлорид (метиленово синьо *), хематоксилин, които оцветяват по различен начин нормалните и променените области, ви позволява да оцените характеристиките на кръвоснабдяването на патологичните зони. Обикновено съдовете на подлежащата строма реагират на действието на киселина със спазъм и се изпразват, временно изчезвайки от зрителното поле на изследователя. Патологично разширените съдове с морфологично променена стена (липса на гладкомускулни елементи, колаген, еластични влакна) остават зейнали и изглеждат кръвонапълнени. Тестът ви позволява да оцените състоянието на епитела, който набъбва и става непрозрачен, придобивайки белезникав цвят поради киселинна коагулация на протеини. Колкото по-дебело е бялото оцветяване на петна по шийката на матката, толкова по-изразено е увреждането на епитела. След подробна проверка, Тест на Шилер:шийката на матката се смазва с памучен тампон с 3% разтвор на Лугол *. Йодът оцветява клетките на здравия плосък епител на шийката на матката в тъмнокафяв цвят; изтънените (атрофични) и патологично променени клетки на цервикалния епител не се оцветяват. По този начин се идентифицират зони на патологично променен епител и се посочват области за цервикална биопсия.

Колпомикроскопия -изследване на влагалищната част на шийката на матката с оптична система (контрастен луминесцентен колпомикроскоп или колпомикроскоп Hamo - вид хистероскоп), даваща увеличение стотици пъти.

Хистероцервикоскопия -изследване с помощта на оптични системи на вътрешната повърхност на матката и цервикалния канал.

Хистероскопия може да бъде диагностичен или оперативен. Диагностичната хистероскопия в момента е най-добрият метод за диагностициране на всички видове вътрематочна патология.

Показания за диагностична хистероскопия

Нарушения на менструалния цикъл в различни периоди от живота на жената (ювенилна, репродуктивна, перименопаузална).

Кървене при жени след менопауза.

Съмнение за:

Вътрематочна патология;

Аномалии в развитието на матката;

Вътрематочна синехия;

Останки от феталното яйце;

Чуждо тяло в маточната кухина;

Перфорация на стената на матката.

Изясняване на местоположението на вътрематочния контрацептив (неговите фрагменти) преди отстраняването му.

Безплодие.

Обичаен спонтанен аборт.

Контролен преглед на маточната кухина след операция на матката, хидатидиформен мол, хорионепителиом.

Оценка на ефективността и контрола на хормоналната терапия.

Усложнен следродилен период.

Противопоказания за хистероскопиякакто при всяка вътрематочна интервенция: общи инфекциозни заболявания (грип, тонзилит, пневмония, остър тромбофлебит, пиелонефрит и др.); остри възпалителни заболявания на гениталните органи; III-IV степен на чистота на вагиналните намазки; тежко състояние на пациента със заболявания на сърдечно-съдовата система и паренхимните органи (черен дроб, бъбреци); бременност (желана); цервикална стеноза; широко разпространен рак на маточната шийка.

След визуално определяне на естеството на вътрематочната патология, диагностичната хистероскопия може да бъде прехвърлена в операционната зала - незабавно или отложено (ако е необходима предварителна подготовка).

Хистероскопските операции са разделени на прости и сложни.

Прости операции:отстраняване на малки полипи, отделяне на тънки синехии, отстраняване на вътрематочен контрацептив, свободно разположен в маточната кухина, малки субмукозни миоматозни възли на дръжката, тънка вътрематочна преграда, отстраняване на хиперпластична маточна лигавица, остатъци от плацентарна тъкан и фетално яйце.

Сложни хистероскопски операции:отстраняване на големи париетални фиброзни полипи на ендометриума, дисекция на плътни фиброзни и фибромускулни синехии, дисекция на широк вътрематочен септум, миомектомия, резекция (аблация) на ендометриума, отстраняване на чужди тела, вградени в стената на матката, фалоскопия.

Усложненияпо време на диагностична и оперативна хистероскопия включват усложнения от анестезия, усложнения, причинени от средата за разширяване на маточната кухина (претоварване с течност на съдовото легло, сърдечна аритмия поради метаболитна ацидоза, газова емболия), въздушна емболия, хирургични усложнения (перфорация на матката, кървене) .

Усложненията на хистероскопията могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на всички правила за работа с оборудване и апаратура, както и техниката на манипулации и операции.

Лапароскопия - изследване на коремните органи с помощта на ендоскоп, въведен през предната коремна стена на фона на създаването на пневмоперитонеум. Лапароскопията в гинекологията се използва както за диагностични цели, така и за хирургическа интервенция.

Показания за планова лапароскопия:

Безплодие (тръбно-перитонеално);

синдром на поликистозни яйчници;

Тумори и тумороподобни образувания на яйчниците;

миома на матката;

Генитална ендометриоза;

Малформации на вътрешните полови органи;

Болка в долната част на корема с неизвестна етиология;

Пролапс и пролапс на матката и вагината;

стресова уринарна инконтиненция;

Стерилизация.

Показания за спешна лапароскопия:

Извънматочна бременност;

Апоплексия на яйчника;

Остри възпалителни заболявания на маточните придатъци;

Съмнение за усукване на крака или руптура на тумороподобна формация или тумор на яйчника, както и усукване на субсерозна миома;

Диференциална диагноза на остра хирургична и гинекологична патология.

Абсолютни противопоказания за лапароскопия:

хеморагичен шок;

Заболявания на сърдечно-съдовата и дихателната система в стадия на декомпенсация;

Некоригирана коагулопатия;

Заболявания, при които позицията на Тренделенбург е неприемлива (последици от мозъчна травма, увреждане на мозъчните съдове и др.);

Остра и хронична чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Относителни противопоказания за лапароскопия:

поливалентна алергия;

Дифузен перитонит;

Изявен адхезивен процес след предишни операции на органите на коремната кухина и малкия таз;

Късна бременност (повече от 16-18 седмици);

Големи маточни фиброиди (повече от 16 седмици от бременността). Противопоказания за прилаганепланираните лапароскопски интервенции включват съществуващи или прехвърлени преди по-малко от 4 седмици остри инфекциозни и настинки.

Усложнения при лапароскопияможе да бъде свързано с анестезия и извършване на самата манипулация (нараняване на магистралните съдове, травма на органите на стомашно-чревния тракт и пикочната система, газова емболия, медиастинален емфизем).

Честотата и структурата на усложненията зависят от квалификацията на хирурга и естеството на извършените интервенции.

Предотвратяване на усложненияв лапароскопската гинекология включва внимателен подбор на пациенти за лапароскопска хирургия, като се вземат предвид абсолютните и относителните противопоказания; опитът на хирурга ендоскопист, съответстващ на сложността на оперативната интервенция.

Ултразвукова процедура

ултразвуквътрешните гениталии е един от най-информативните допълнителни методи за изследване в гинекологията.

Ехограма (визуална картина) е изображение на обекта, който се изследва в определен участък. Изображението е регистрирано в сиво-бяла скала. За правилното тълкуване на ехограмите трябва да знаете някои акустични термини. Основните понятия, необходими за тълкуване на резултатите от ултразвук, са ехогенност и звукопроводимост.

Ехогенност -е способността на изследвания обект да отразява ултразвук. Образуванията могат да бъдат анехогенни, с намалена, средна и повишена ехогенност, както и хиперехогенни. За средна ехогенност вземете ехогенността на миометриума. безехоенобадете се на обекти, които свободно предават ултразвукова вълна (течност в пикочния мехур, кисти). Нарича се пречка за провеждане на ултразвукова вълна в течна среда хипоехогенен(кисти със суспензия, кръв, гной). Плътни структури - като кости, калцификации и газове - хиперехогенен;на екрана на монитора имат ехо-положителен образ (бял). Анехогенните и хипоехогенните структури са ехонегативни (черни, сиви). Звукова проводимостотразява способността на ултразвука да се разпространява в дълбочина. Течните образувания имат най-висока звукопроводимост, те значително улесняват визуализацията на анатомичните структури, разположени зад тях. Този акустичен ефект се използва при абдоминално сканиране на тазовите органи с пълен пикочен мехур. Освен абдоминални се използват и вагинални сензори. Те имат по-висока разделителна способност и са възможно най-близо до обекта на изследване, но не винаги е възможно пълноценно визуализиране на някои образувания. В детската гинекология освен абдоминални сензори се използват и ректални сензори.

Ултразвуковата техника включва оценка на местоположението на матката, нейния размер, външен контур и вътрешна структура. Размерът на матката е подложен на индивидуални колебания и се определя от редица фактори (възраст, брой предишни бременности, фаза на менструалния цикъл). Размерът на матката се определя чрез надлъжно сканиране (дължина и дебелина), ширината се измерва чрез напречно сканиране. При здрави жени в детеродна възраст средната дължина на матката е 52 mm (40-59 mm), дебелина 38 mm (30-42 mm), ширина на тялото на матката 51 mm (46-62 mm). Дължината на шийката на матката варира от 20 до 35 mm. В постменопаузата се наблюдава намаляване на размера на матката. Ехогенността на миометриума е средна, структурата е финозърнеста. Средна структура на маткатасъответства на два комбинирани слоя на ендометриума, при надлъжно сканиране се обозначава като средно ехо на матката (М-ехо). За да се изясни състоянието на ендометриума, дебелината на М-ехото, формата, ехогенността, звукопроводимостта и допълнителните ехо сигнали в структурата имат значение. Обикновено при двуфазен менструален цикъл през 1-вата седмица от менструалния цикъл ехоструктурата на ендометриума е хомогенна, с ниска ехогенност. На 11-14 ден от цикъла

дебелината на М-ехото може да се увеличи до 0,8-1,0 cm; в този случай зоната на повишена ехогенност придобива гъбеста структура. В късната секреторна фаза (последната седмица преди менструацията) дебелината на ехогенната зона се увеличава до 1,5 cm.

По време на менструация М-ехото не е ясно дефинирано, открива се умерено разширение на маточната кухина с хетерогенни включвания. При жени в постменопауза М-ехото е линейно (3-4 mm) или точково.

Ултразвукът може да бъде допълнителен метод при изследване на пациенти с патология на шийката на матката, позволява да се оцени дебелината и структурата на лигавицата на цервикалния канал, да се идентифицират включвания, които са патогномонични за цервикален полип. В допълнение, ехографията предоставя допълнителна информация за размера, структурата на шийката на матката, характеристиките на кръвоснабдяването (с дигитално доплерово картографиране и импулсен доплер), състоянието на параметриума, а понякога и на тазовите лимфни възли.

Яйчниците на ехограмите се определят като образувания с яйцевидна форма, средна ехогенност, с малки хипоехогенни включвания (фоликули) с диаметър 2-3 mm. По периферията на яйчниците се определят до 10 фоликула. Визуализират се само антрални фоликули. С динамичен ултразвук е възможно да се проследи развитието на доминантния фоликул, да се определи овулацията и етапът на образуване на жълтото тяло. В зависимост от фазата на менструалния цикъл обемът на яйчниците варира от 3,2 до 12,3 cm 3. С настъпването на постменопаузата обемът на яйчниците намалява до 3 cm 3 през първата година от менопаузата, тяхната структура става хомогенна и ехогенността се увеличава. Увеличаването на обема и промяната в структурата може да означава патологичен процес в яйчниците.

Напоследък изследването на кръвообращението на матката и яйчниците с помощта на вагинално сканиране в комбинация с цветен доплер и доплерография(DG).Вътрешноорганният кръвоток отразява физиологичните промени, които настъпват в матката и яйчниците по време на менструалния цикъл, както и образуването на нови съдове в случай на туморен процес. За да се оценят параметрите на кръвния поток в съдовете на малкия таз, показателите се изчисляват от криви с максимални стойности на систолната и диастолната скорост: индекс на резистентност (IR), индекс на пулсация (PI), систоло-диастолично съотношение (S /Д). Отклонението на абсолютните стойности от нормативните показатели може да показва патологичен процес. При злокачествените тумори най-информативният показател за кръвния поток е IR, който пада под 0,4.

Предимствата на триизмерния (3D) ултразвук са възможността за получаване на изображение в три равнини, което не е налично при конвенционалния ултразвук. 3D ултразвукът позволява по-подробна оценка в три взаимно перпендикулярни проекции на вътрешната структура на изследвания обект и неговото съдово русло.

Значително увеличаване на информационното съдържание на ултразвука позволява хидросонография (GHA). Техниката HSG се основава на въвеждането на контрастно вещество в маточната кухина, което създава акустичен прозорец; това позволява по-прецизно

определят структурни промени в патологичните процеси на матката, малформации на нейното развитие и др.

Показания за използване на метода

I. Безплодие.

Фактор на тубарно безплодие:

Нивото на оклузия на тръбата (интерстициални, ампуларни, фимбриални участъци);

Степен на оклузия (пълна оклузия, стриктура);

Състоянието на стената на фалопиевата тръба (дебелина, вътрешен релеф).

Перитонеален фактор на безплодие:

Естеството на срастванията (дистанционни, паяжина, линейни и др.);

Степен на адхезивен процес.

Маточен фактор:

Вътрематочна синехия;

Чуждо тяло (вътрематочен контрацептив - спирала, калцификати, шевни материали);

Малформации на матката;

Хиперпластични процеси на ендометриума (полипи, жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума);

аденомиоза;

Миома на матката.

II. Вътрематочна патология.

Хиперпластични процеси на ендометриума:

ендометриални полипи;

Жлезиста кистозна хиперплазия на ендометриума.

Аденомиоза:

Дифузна форма;

фокална форма;

Нодална форма.

маточни фиброиди:

Оценка на състоянието на ендометриума, когато е невъзможно ясно да се диференцира маточната кухина;

Диференциална диагноза на малки размери на маточни фиброиди и ендометриални полипи;

Уточняване на вида на субмукозните миоми на матката;

Оценка на проходимостта на интерстициалната част на фалопиевата тръба при интерстициални и интерстициално-субсерозни миоми на матката;

Оценка на топографията на интерстициално-субсерозни миоми на матката спрямо кухината преди миомектомия.

Вътрематочна синехия:

Локализация (долна, средна, горна трета от маточната кухина, областта на устията на фалопиевите тръби);

Характер (единичен или множествен, груб или фин).

Малформации на матката:

Седловидна матка;

Двурога матка;

Пълно удвояване на матката;

Прегради в матката (пълни, непълни);

Рудиментарен рог в матката. Противопоказания

Възможна бременност (маточна и извънматочна).

Възпалителни заболявания на тазовите органи (включително ехографски признаци на хидросалпинкс).

Индикатори за III-IV степен на чистота на намазка от влагалището.

HSG се извършва амбулаторно или в болница при асептични и антисептични условия.

При пациенти със съмнение за вътрематочна патология, както и при наличие на маточно кървене, HSG се извършва, без да се взема предвид фазата на менструалния цикъл. Препоръчително е да се препоръча изследване, за да се изясни състоянието на проходимостта на фалопиевите тръби не по-късно от 5-8-ия ден от менструалния цикъл.

Изследването се провежда при наличие на петна от I-II степен на чистота от вагината и цервикалния канал.

Премедикацията преди HSG се извършва при пациенти с безплодие, за да се облекчи тревожността, да се намали болката и също така да се изключи рефлексният спазъм на фалопиевите тръби.

Вътрематочен катетър се инсталира след разкриване на шийката на матката с помощта на вагинални огледала. За да премине катетъра през вътрешния отвор на матката, е необходима фиксация на шийката на матката с форцепс. Катетърът преминава в маточната кухина до дъното, при използване на балонни катетри балонът се фиксира на нивото на вътрешната ос. След въвеждането и инсталирането на вътрематочния катетър, форцепсът и огледалата се отстраняват; извършва се трансвагинална ехография.

Като контрастно вещество е възможно да се използва стерилна течна среда (0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер *, разтвор на глюкоза * 5%) при температура 37 ° C. Количеството инжектирано контрастно вещество може да варира в зависимост от вида на използвания катетър (балон или небалон) и целта на изследването. За оценка на вътрематочната патология са необходими 20-60 ml контрастно вещество. За диагностициране на тубарно-перитонеален фактор на безплодие при липса на обратен поток на течността е достатъчно да се инжектират 80-110 ml, а при използване на небалонни катетри обемът на инжектирания 0,9% (изотоничен) разтвор на натриев хлорид се увеличава многократно и може да бъде 300-500 мл.

Автоматичното подаване на течност се извършва с помощта на ендомат (Щорц,Германия), което осигурява непрекъснатото му подаване със скорост 150-200 ml / min при постоянно налягане от 200-300 mm Hg. При малки количества инжектиран изотоничен разтвор на натриев хлорид могат да се използват спринцовки Janet.

Продължителността на изследването за вътрематочна патология е 3-7 минути, за изследване на проходимостта на фалопиевите тръби - 10-25 минути.

Рентгенови методи на изследване

Рентгеновите методи на изследване са широко използвани в гинекологията.

Хистеросалпингография Използва се (понастоящем рядко) за установяване на проходимостта на фалопиевите тръби, за идентифициране на анатомични промени в маточната кухина, сраствания в матката и малкия таз. Използват се водоразтворими контрастни вещества (веротраст, уротраст, верографин и др.). Препоръчително е изследването да се проведе на 5-7-ия ден от менструалния цикъл (това намалява честотата на фалшиво отрицателните резултати).

Рентгеново изследване на черепа Използва се за диагностициране на невроендокринни заболявания. Рентгеновото изследване на формата, размера и контурите на турското седло - костното легло на хипофизната жлеза - ви позволява да диагностицирате тумор на хипофизата (неговите признаци: остеопороза или изтъняване на стените на турското седло, симптом на двойно контури). Патологични пръстови отпечатъци върху костите на черепния свод, изразен съдов модел показват вътречерепна хипертония. Ако се подозира тумор на хипофизата, се извършва компютърна томография на черепа според рентгеновите данни.

компютърна томография(CT) -вариант на рентгеново изследване, което ви позволява да получите надлъжно изображение на изследваната област, секции в сагитална, фронтална или произволна равнина. КТ осигурява пълно пространствено представяне на изследвания орган, патологичния фокус, информация за плътността на определен слой, което позволява да се прецени естеството на лезията. При КТ изображенията на изследваните структури не се наслагват една върху друга. КТ дава възможност да се диференцира изображението на тъканите и органите чрез коефициента на плътност. Минималният размер на патологичния фокус, определен чрез КТ, е 0,5-1 cm.

В гинекологията КТ не е получила толкова широко приложение, колкото в неврологията и неврохирургията. КТ на sela turcica остава основният метод за диференциална диагноза на функционална хиперпролактинемия и пролактин-секретиращ аденом на хипофизата.

Магнитен резонанс(ЯМР)се основава на такова явление като ядрено-магнитен резонанс, което възниква при излагане на постоянни магнитни полета и електромагнитни импулси от радиочестотния диапазон. За получаване на изображение в ЯМР се използва ефектът от абсорбцията на енергията на електромагнитното поле от водородни атоми на човешко тяло, поставено в силно магнитно поле. Компютърната обработка на сигнала дава възможност да се получи изображение на обект във всяка от пространствените равнини.

Безвредността на метода се дължи на факта, че магнитно-резонансните сигнали не стимулират никакви процеси на молекулярно ниво.

В сравнение с други методи на облъчване, MRI има редица предимства (липса на йонизиращо лъчение, възможност за едновременно получаване на множество участъци от изследвания орган).

Цитогенетични изследвания

Патологичните състояния на репродуктивната система могат да бъдат причинени от хромозомни аномалии, генни мутации и наследствено предразположение към заболяването.

Цитогенетичните изследвания се извършват от генетици. Показания за такива изследвания включват липса и забавяне на половото развитие, аномалии в развитието на гениталните органи, първична аменорея, обичайни спонтанни аборти за кратки срокове, безплодие, нарушение на структурата на външните полови органи.

Маркери за хромозомни аномалии са множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и промени в половия хроматин, който се определя в ядрата на клетките на повърхностния епител на лигавицата на вътрешната повърхност на бузата, взети с шпатула (скрининг тест). Окончателната диагноза на хромозомните аномалии може да се установи само въз основа на определението на кариотипа.

Показания за изследване на кариотипа са отклонения в количеството на половия хроматин, нисък ръст, множество, често изтрити соматични аномалии в развитието и дисплазия, както и малформации, множествени деформации или спонтанни аборти в ранна бременност в семейната история.

Определянето на кариотипа е задължително условие за изследване на пациенти с гонадна дисгенезия.

сондиране на матката

Това е инвазивен диагностичен метод (фиг. 1.6), използван за установяване на положението и посоката на маточната кухина, нейната дължина непосредствено преди извършване на леки операции. Сондирането на матката се извършва в малка операционна зала. Изследването е противопоказано при съмнение за желана бременност.

Пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището

Посочената пункция (фиг. 1.7) се извършва, когато е необходимо да се определи наличието или отсъствието на свободна течност (кръв, гной) в тазовата кухина. Манипулацията се извършва в операционна зала на гинекологичен стол под локална анестезия с 0,25% разтвор на прокаин (новокаин *) или интравенозна анестезия. След като третират външните гениталии и вагината с дезинфектант и излагат вагиналната част на шийката на матката с огледала, те хващат задната устна с форцепс и я издърпват напред. След това, в задния форникс строго под шийката на матката, строго по протежение на средната линия, на мястото, където "пасто", флуктуация, сплескване или изпъкналост се определя чрез палпация, се вкарва игла с дължина 10-12 cm, плътно поставена на 5-10 ml спринцовка. Иглата трябва да проникне на дълбочина 2-3 см успоредно на задната повърхност на матката. Бавно издърпвайки буталото, съдържанието на пробитото пространство се засмуква в спринцовката. Определете естеството, цвета, прозрачността на

Ориз. 1.6.Инвазивни диагностични методи. Сондиране на матката. Художникът А.В. Евсеев

Ориз. 1.7.Пункция на коремната кухина през задния форникс. Художникът А.В. Евсеев

пунктиран. Провеждане на бактериоскопско или цитологично изследване на намазки; понякога правят и биохимични изследвания.

В гинекологичната практика пункцията на задния форникс се използва при възпалителни заболявания на маточните придатъци (хидросалпинкс, пиосалпинкс, гнойни тубоовариални образувания), ретенционни образувания на яйчниците. Тази манипулация трябва да се извършва под контрола на ултразвук.

Аспирационна биопсия

Извършва се за получаване на тъкан за микроскопско изследване. Съдържанието на маточната кухина се изсмуква с накрайник, поставен върху спринцовка, или със специален инструмент за тръба.

Преглед на деца с гинекологични заболявания

Прегледът на деца с гинекологични заболявания се различава в много отношения от прегледа на възрастни.

Децата, особено при първото посещение на гинеколог, изпитват безпокойство, страх, смущение и неудобство във връзка с предстоящия преглед. На първо място, трябва да установите контакт с детето, да го успокоите, да постигнете местоположението и доверието на момичето и неговите роднини. Предварителният разговор с майката е най-добре да се проведе в отсъствието на детето. Трябва да дадете възможност на майката да говори за развитието на болестта при дъщеря си, след което да зададете допълнителни въпроси. След това можете да попитате момичето.

Общият преглед на момичетата започва с изясняване на оплакванията, анамнеза за живота и заболяването. Необходимо е да се обърне внимание на възрастта, здравословното състояние на родителите, хода на бременността и раждането на майката, свързани с изследваното момиче, внимателно да се открият заболяванията, претърпени от детето по време на неонаталния период, в ранна и по-късна възраст. Те отбелязват общата реакция на тялото на момичето към прехвърлени по-рано заболявания (температура, сън, апетит, поведение и др.). Те също така откриват условията на живот, хранене, дневен режим, поведение в екип, взаимоотношения с връстници.

Особено внимание трябва да се обърне на периода на пубертета: формирането на менструалната функция, вагиналното течение, което не е свързано с менструацията.

Обективното изследване на момичетата започва с определянето на основните показатели за физическо развитие (ръст, телесно тегло, обиколка гръден кош, размерите на таза). След това се извършва общ преглед на органите и системите. Те оценяват външния вид, телесното тегло, височината, половото развитие, обръщат внимание на кожата, естеството на растежа на косата, развитието на подкожната мастна тъкан и млечните жлези.

Специален преглед се провежда по следния план: преглед и оценка на развитието на вторичните полови белези; преглед, палпация и перкусия на корема, при съмнение за бременност - аускултация; преглед на външни полови органи, химен и анус; вагиноскопия; ректално-коремно изследване. При съмнение за чуждо тяло във влагалището първо се прави ректално-абдоминално изследване, а след това вагиноскопия.

Преди изследването е необходимо да се изпразнят червата (почистваща клизма) и пикочния мехур. Малките момичета (до 3 години) се преглеждат на маса за повиване, по-големите момичета - на детски гинекологичен стол, чиято дълбочина може да се променя. При преглед на момичета в поликлиникични условия, както и по време на първичния

преглед в болница изисква присъствието на майката или някой от най-близките роднини.

При изследване на външните гениталии се оценява естеството на окосмяването (според женския тип - хоризонтална линия на косата; според мъжкия тип - под формата на триъгълник с преход към бялата линия на корема и вътрешната част на бедрата) , структурата на клитора, големи и малки срамни устни, химен, техния цвят, цвят на лигавицата на входа на влагалището, отделяне от гениталния тракт. Клитор с форма на пенис в комбинация с мъжки тип окосмяване в детството показва вроден андрогенитален синдром (AGS); растеж на клитора по време на пубертета - непълна форма на тестикуларна феминизация или вирилизиращ тумор на половите жлези. "Сочният" химен, подуването на вулвата, малките срамни устни и техният розов цвят на всяка възраст показват хиперестрогенизъм. При хипоестрогенизъм външните гениталии са недоразвити, лигавицата на вулвата е тънка, бледа и суха. При хиперандрогенизъм по време на пубертета се отбелязват хиперпигментация на големите и малките срамни устни, растеж на косата от мъжки тип и леко увеличение на клитора.

Вагиноскопия - изследване на влагалището и шийката на матката с оптичен апарат, комбиниран уретероскоп и детски вагинални огледала с осветители. Вагиноскопията се извършва на момичета от всяка възраст; ви позволява да разберете състоянието на вагиналната лигавица, размера, формата на шийката на матката и външната ос, наличието и тежестта на симптома на зеницата, патологичните процеси в шийката на матката и влагалището, наличието на чуждо тяло, малформации.

Вагиноскопията за момичета в "неутрален" период се извършва с комбиниран уретероскоп с помощта на цилиндрични тръби с различни диаметри с обтуратор. В пубертета вагината и шийката на матката се изследват с детски влагалищни спекулуми с осветители. Изборът на уретероскопска тръба и детски вагинални огледала зависи от възрастта на детето и структурата на химена.

Бимануално ректо-абдоминално изследванепроизвежда се за всички момичета с гинекологични заболявания. Бимануалното изследване при преглед на малки деца трябва да се извършва с малкия пръст, при изследване на по-големи момичета - с показалеца или средния пръст, който е защитен от върха на пръста, намазан с вазелин. Пръстът се вкарва, докато пациентът се напряга.

При ректален преглед се установява състоянието на влагалището: наличие на чуждо тяло, тумори, натрупване на кръв; при бимануално изследване се определя състоянието на матката, придатъците, фибрите и съседните органи. При палпиране на матката се изследва нейното положение, подвижност, болезненост, съотношението на размера на шийката на матката и тялото на матката и тежестта на ъгъла между тях.

Откриването на едностранно увеличение на яйчника, особено в навечерието на менструацията, е индикация за задължителен повторен преглед след края на менструацията.

При малки деца (до 3-4 години) с наранявания на гениталиите и при по-големи момичета със съмнение за тумор в малкия таз се извършва ректално-абдоминално изследване под анестезия.

При изследване на момичета е необходимо внимателно да се спазват правилата за асептика и антисептика поради високата чувствителност на гениталиите на децата към инфекция. След края на външния и вътрешния преглед външните полови органи и вагината се третират с разтвор на фурацилин (1: 5000). В случай на дразнене на кожата на вулвата, тя се смазва със стрептоциден мехлем или стерилен вазелин.

Освен това, в зависимост от естеството на заболяването, се използват следните допълнителни методи за изследване.

Методи за функционална диагностика и хормонални изследвания(описани по-горе) се използват при пациенти с ювенилно кървене, с патология на пубертета и със съмнение за хормонално активни тумори на яйчниците.

Сондиране на вагината и маточната кухинапоказан за диагностика на малформации, чуждо тяло, със съмнение за хемато- или пиометра.

Отделен диагностичен кюретаж на лигавицата на тялото на матката с хистероскопияе показан както за спиране на маточно кървене, така и за диагностични цели в случай на слабо продължително кървене при пациенти с продължителност на заболяването повече от 2 години и с неефективност на симптоматичната и хормонална терапия. Диагностичният кюретаж се извършва под краткотрайна маска или венозна анестезия. Шийката на матката е изложена в детски огледала с осветителна система. Разширителите Hegar се вкарват в цервикалния канал до? 8-9, остъргването на ендометриума се извършва с малка кюрета (? 2, 4). При правилното провеждане на диагностичен кюретаж целостта на химена не се нарушава.

Ендоскопски методи (хистероскопия, лапароскопия)не се различават от тези при възрастните.

Ултразвуково изследване на вътрешните полови органи.Ултразвукът на малкия таз се използва широко поради безопасността, безболезнеността и възможността за динамично наблюдение. Ултразвукът може да диагностицира генитални малформации, тумори на яйчниците и други гинекологични заболявания.

При нормални момичета матката се визуализира ултразвуково като плътно образувание с множество линейни и точкови ехоструктури, което има формата на удължен овоид и е разположено в центъра на малкия таз зад пикочния мехур. Средно дължината на матката при деца на възраст от 2 до 9 години е 31 mm, от 9 до 11 години - 40 mm, от 11 до 14 години - 51 mm. При момичета на възраст над 14 години дължината на матката е средно 52 mm.

Яйчниците при здрави момичета до 8-годишна възраст се намират на входа на малкия таз и едва към края на 1-вата фаза на пубертета навлизат по-дълбоко в малкия таз, до стените му се визуализират като елипсовидни. образувания с по-деликатна структура от матката. Обемът на яйчниците при деца на възраст от 2 до 9 години е средно 1,69 cm 3, от 9 до 13 години - 3,87 cm 3, при момичета над 13 години - 6,46 cm 3.

Рентгенографски и рентгеноконтрастни методи за изследване

В детската гинекология, както и при възрастните, се използва рентгеново изследване на черепа и изключително рядко (по строги показания) - хистеросалпингография. Провежда се със специален малък детски накрайник при съмнение за туберкулоза на половите органи или за аномалии в развитието на половите органи при момичета над 14-15 години.

Рентгеновото изследване на ръцете е от голямо значение, което се извършва за определяне на костната възраст със сравнението му с паспортните данни. Има специално разработени таблици, които показват времето и последователността на появата на осификационните ядра и затварянето на зоните на растеж в зависимост от възрастта.

При деца, както и при възрастни, CT и MRI се използват за диференциална диагноза. При малки деца се провеждат проучвания с помощта на парентерален лекарствен сън.

За хистеросалпингография, хистероскопия, диагностичен кюретаж и лапароскопия, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс трябва да се получи съгласието на родителите на момичето, което се записва в медицинската история.

В допълнение към горните методи на изследване, за диагностика на редица гинекологични заболявания, цитогенетично изследване(определяне на полов хроматин, по показания - кариотип). Показан е при нарушения на соматичното и сексуално развитие (нарушение на половата диференциация, забавено сексуално развитие и др.).

Лабораторни методи на изследване

Материал за бактериоскопско изследванепри изследване на половите органи се взема секрет от гениталния тракт. При всички момичета, потърсили помощ, трябва да се проведе изследване на вагиналното течение, изследване на отделянето от съседни органи (уретра, ректум) - според показанията (например при съмнение за гонорея, трихомониаза). Секретът трябва да се вземе с набраздена сонда или гумен катетър. Преди да поставите инструмента, памучна топка, навлажнена с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид, се избърсва върху входа на влагалището, външния отвор на уретрата и областта на ануса. Инструментите за вземане на секрет се вкарват в уретрата на дълбочина около 0,5 cm, в ректума - на дълбочина около 2-3 cm и във влагалището - по възможност до задния форникс. Резултатите от изследването се оценяват, като се вземе предвид възрастта на момичето.

Гинекология: учебник / B. I. Baisova и др.; изд. Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.

Това е сбор от данни, който включва широк спектър от фактори, които корелират със състоянието на репродуктивната и репродуктивната система на женското тяло. Особено внимание трябва да се обърне на характера на половата, менструалната, репродуктивната и секреторната функция, както и на прекарани заболявания и различни хирургични интервенции.

Провеждане на анкета

По време на интервюто на пациента е необходимо да се организира в съответствие със следната схема:

• Паспортни данни на пациента.
• съществуващи оплаквания.
• Патологии, прехвърлени в миналото.
• Функциониране на репродуктивната система.
• Функционирането на отделителната система и червата.
• Наличие на болкови усещания и тяхната природа.
• Историята на формирането на тази патология.

След приключване на събирането на информация за съставяне на гинекологична анамнеза, лекарят оценява общото състояние на пациентката - измерва се кръвното й налягане и се определя пулса, след което се организира преглед на цялото тяло, слушат се белите дробове и сърцето. и т.н. След това лекарят преминава към преглед с две ръце и според показанията се използват други диагностични методи.

Важно е!

Ако има спешна нужда от хирургическа намеса в остри състояния, специалистът често е лишен от възможността да проведе допълнително изследване и също така не може да наблюдава пълна картина на заболяването в динамика. Обръща се голямо внимание на възрастта на пациента.

Ролята на менструалния цикъл в историята

Основната и основна връзка в събирането на гинекологична история е оценката на функцията на менструацията, която впоследствие играе важна роля при диагностицирането на заболяването.

Когато се оценява менструалната функция, следните точки стават основно съображение:

1. Началото на първата менструация и нейните характеристики.
2. Продължителността на цикъла на менструация и от кога е установен редовният цикъл.
3. Продължителността и естеството на кървенето по време на менструация, характеристиките и обема на загубата на кръв.
4. Промени в менструалния цикъл след началото на сексуалната активност, раждане и аборт.
5. Дата на последната нормална менструация.

Времето на началото на менструацията показва степента на развитие на репродуктивната система на момичето - дали този процес е нормален или с отклонения. Например появата на първата менструация след 16-годишна възраст и придружаващите я болки говорят за инфантилност на репродуктивната система. Това се посочва и от времето, необходимо за установяване на менструация - повече от шест месеца. В същото време е необходимо да се вземат предвид наследствените фактори.

Ходът на менструалния цикъл и менструацията позволяват на специалиста да заключи, че пациентът може да има заболявания. Като пример за гинекологична история, ако пациентът има обилно и продължително кървене, това може да означава развитие на възпаление на матката или неправилно функциониране на яйчниците, ненормално положение на матката и други патологии, които корелират със стагнацията на кръвта в малкия таз. Що се отнася до негинекологичните проблеми, лекарят може да подозира инфекциозни патологии, нарушения на кръвния поток или хиповитаминоза.

Важно е!

Появата на кървене между менструациите може да показва признаци на развитие на тумор, полипи в матката или яйчниците или резултат от хормонален дисбаланс в женското тяло.

Липсата на менструация при жена в репродуктивна възраст засилва подозренията на лекаря за наличие на поликистозни яйчници, невроендокринни аномалии и интоксикации в организма.

Понякога болката по време на менструация се счита за следствие от инфантилизъм на репродуктивната система, неправилно положение на матката или възпаление на гениталните органи. Обременената гинекологична история изисква по-задълбочено изследване на пациента.

Във връзка с изброените отклонения можем да заключим, че е много важно при посещение на лекар да му съобщите възможно най-много информация за менструалния цикъл. Интегрираният подход към лечението на патологията помага да се диагностицират възможните отклонения в ранните етапи на тяхното развитие и да се направи процесът на лечение възможно най-ефективен.

Основните компоненти на анамнезата

Специалната гинекологична анамнеза е широко понятие и не е само информация за менструалния цикъл. В същото време лекарят трябва да установи характеристиките на сексуалния живот на жената, а именно полезността на сексуалното желание, тъй като неговото намаляване или пълно отсъствие в репродуктивна възраст може да показва анатомични неизправности в структурата на органите на репродуктивната система и някои сложни гинекологични заболявания.

Важно е!

Специалистът трябва да изясни с жената дали има някакви нарушения по време на полов акт, дали причинява болка. Гинекологът обръща внимание и на въпросите за контрацепцията, използвана от пациента. Например, вътрематочните контрацептиви могат да причинят болка по време на менструация, силно кървене и др.

Информацията за прехвърлените гинекологични и венерически патологии, получена в процеса на събиране на данни от анамнезата, помага на лекаря да установи основната причина за оплакванията. Сложна гинекологична анамнеза има и когато след известно време се появят заболявания, които не са били лекувани в миналото.

Ако лекарят има информация за проблемите на пациента в миналото, тогава няма да му е трудно да идентифицира това и да разработи подходящо лечение за кратко време. В този случай пациентът трябва стриктно да спазва всички препоръки и периодично да посещава специалист за последващ преглед.

За разпознаването на гинекологичните заболявания от голямо значение са данните за менструалната, репродуктивната, секреторната и половата функция.

Менструалните нарушения често се появяват, когато функцията на нервните центрове, които регулират дейността на ендокринните жлези, които участват в подготовката за бременност и нейния термин, е нарушена. Функционалната нестабилност на тази система може да бъде вродена или придобита в резултат на увреждащи фактори (заболявания, стресови ситуации, недохранване) в детството и по време на пубертета.

Гинекологичните заболявания могат да бъдат както причина за репродуктивни нарушения (безплодие, спонтанни аборти, аномалии на родовата сила), така и тяхното следствие (възпалителни заболявания, възникващи след аборт и раждане, невроендокринни нарушения след тежко кървене при родилки и родилки, последствия от акушерски травми ).

Патологичната секреция (левкорея) може да бъде проява на заболяване на различни части на половите органи.

Има бели:

Тубал (изпразващ се хидросалпинкс)

Маточни (или корпорални) (ендометрит, полипи, ранен рак на ендометриума)

Цервикална левкорея (ендоцервицит, ерозиран ектропион, ерозия, полипи)

Вагинален.

При здрави жени няма видимо течение от гениталния тракт. Процесите на образуване и резорбция на влагалищното съдържимо на влагалищната лигавица са напълно балансирани. Вагиналната левкорея се появява при въвеждане на патогенни микроорганизми (нарушение на хигиената на полов акт, зейване на гениталната цепка след разкъсване на перинеума и др.), Неразумно промиване на влагалището и използване на нерационални контрацептиви.

Голямо внимание заслужават данните за сексуалната функция. Нарушения на сексуалната функция се наблюдават при много гинекологични заболявания. Сексуалното желание, сексуалното чувство и удовлетворението характеризират зрелостта на сексуалната функция на жената. Липсата на тези показатели на сексуалната функция се наблюдава при гонадна дисгенезия и други ендокринни нарушения, както и при много гинекологични заболявания.

Болката по време на полов акт е характерна за:

ендометриоза (ретроцервикална)

възпалителни заболявания

• колпит

  салпингоофорит

генитална хипоплазия

вагинизъм

Необходимо е да се знае за нарушения на функцията на съседни органи: състоянието на пикочните пътища и червата (наличие на уретрит, цистит, чревна хипотония, метеоризъм и други). Тези нарушения се срещат и при много гинекологични заболявания.

II.Методи на гинекологично изследване.

История на заболяването :

• Семейно положение

Гинекологична история :

Възраст, на която е започнала менструацията (менархе)

Редовност на менструалния цикъл

продължителност на менструацията

Продължителността на менструалния цикъл от първия ден на последната менструация до първия ден на следващата менструация

Пример: менструацията започва на 13 години, продължава 5 дни, продължителността на менструалния цикъл е 28 дни.

Брой раждания, с възраст и тегло на децата при раждане

Всяка патология по време на бременност, раждане или в следродилния период

Брой спонтанни аборти, посочващи гестационна възраст, дата на спонтанен аборт, наличие на усложнения

Всяко прекъсване на бременност с посочване на термин, начин на прекъсване.

полов акт;

всякакъв дискомфорт или болка при безплодие;

дали половият акт е нормален;

честотата и времето на полов акт по време на менструалния цикъл.

Контрацепция.

използване на вътрематочно устройство

употребата на орални контрацептиви е особено важна поради техния възможен ефект върху менструацията.

Анамнеза на живота.

• Дават се подробности за всякакви сериозни заболявания или операции.

  Семейната история е важна.

История на настоящото заболяване.

забелязва се необичайно менструално кървене;

цикъл на кървене;

количеството загубена кръв (повече или по-малко от обичайното);

броя на използваните дамски превръзки или тампони;

отделяне на кръвни съсиреци или несъсирваща се кръв;

наличието на болка при загуба на кръв;

болка в таза: място, природа и връзка с менструацията.

Емоционални проблеми.

изяснява отношенията със съпруг или сексуален партньор;

идентифицират се проблеми в семейството;

психо-емоционално претоварване у дома и на работното място.

Изследване на пациента.

Можете да получите много информация за общото състояние на пациентката, като я наблюдавате при снемане на анамнеза. Пациентът трябва да се наблюдава за всеки отделен случай. Например, трябва да се отбележи как изглежда една жена: болна или здрава, високо или ниско хранене. Трябва да се посочи дали пациентът желае да отговаря на въпроси или неохотно, опитвайки се да скрие нещо или говори за симптоми, които според нея могат да доведат до диагноза, от която се страхува. Независимо дали е депресирана, възбудена или страда от някакво емоционално разстройство, чиито симптоми са несъзнателен израз на нужда от помощ.

Изследване на коремната стена.

Пациентът трябва да лежи хоризонтално, а ако коремът е подут и има напрежение в мускулите на предната коремна стена, тогава пациентът трябва да огъне коленете си, за да намали мускулното напрежение. Пикочният мехур трябва да е празен.

инспекция.

Отбелязва се размерът и формата на корема. Увеличаването на корема в средната линия може да показва наличието на тумор на матката или яйчниците. При асцит е възможно увеличаване на размера на корема по периферията. Обръща се внимание на състоянието на кожата, наличието на бяла линия на корема, обриви, пигментация или белези (белези).

палпация.

Коремът винаги трябва да се изследва с топла ръка и за предпочитане с плоската част на ръката, а не с върховете на пръстите, тъй като тогава може да се извърши дълбока палпация безболезнено за пациента.

Туморите, произлизащи от малкия таз, ако не са засегнати или фиксирани със сраствания, могат лесно да се движат от една страна на друга (но не нагоре и надолу) и в този случай е невъзможно да се палпира долният ръб на тумора. Туморите могат да бъдат твърди или кистозни (т.е. твърди или пълни с течност). Ако течните тумори са достатъчно големи, тогава те са добре палпирани с плоска длан и са добре палпирани. Асцитът дава течно треперене, което се определя от наличието на тъпота при перкусия.

Перкусии

Перкусията позволява да се определи дали подутината е в контакт с коремната стена и това е причината за тъпия звук, или това са чревни бримки, разположени между тумора и коремната стена. Ако по време на перкусия на корема се определи звънене в центъра и тъп отстрани и този тъп звук се движи с промяна в позицията на пациента, тогава може да се диагностицира наличието на свободна течност.

Аускултация

При прослушване със стетоскоп обикновено се чува чревна перисталтика. „Тихият“ корем показва чревна парализа и се открива в случаи на шок, генерализиран перитонит и следоперативен паралитичен илеус.

Гинекологичен преглед :

Изследване на външни и вътрешни полови органидава много информация за пациента. Наличието на хипоплазия на малките и големи устни, бледност и сухота на вагиналната лигавица са клинични прояви на хипоестрогенизъм. "Сочност" на лигавицата, цианотичен цвят на лигавицата на вулвата, обилна прозрачна секреция са признаци на повишено ниво на естроген.

Гледайки се в огледала.

Визуалното изследване на вагината се извършва с помощта на огледала. Изследването трябва да се извършва внимателно, без да причинява болка на пациента. Това изисква малко количество стерилен лубрикант. Трябва да се вземе директно от епруветката, за да не се замърси и да причини кръстосана инфекция. Лубрикантът трябва да е прозрачен, за да може да се разграничава отделянето върху него и не трябва да съдържа антисептици, които пречат на бактериологичното изследване.

Има 2 вида огледала: двукрило огледало Cusco и огледало с форма на лъжица Sims.

Sims Mirror предназначени за откриване на везико-вагинални фистули. Състои се от две вдлъбнати остриета с различни размери, свързани с дръжка.

Двойно огледало Куско се състои от две остриета, фиксирани заедно. Това дава възможност за перфектно изследване на шийката на матката и влагалищната лигавица. Ръцете на лекаря са свободни.

Паспортна секция.

1. ПЪЛНО ИМЕ.

Касаткина Елена Сергеевна

2. Възраст

3. Пол

4. Професия

Краснодарски колеж по електронно приборостроене - студент.

5. Домашен адрес

Западен окръг Краснодар, ул. Станкостроительная д.24 кв.111.

6. Час на постъпване в клиниката

7. Изпращаща институция

NMF пубертет

8. Диагноза при постъпване.

NMF според вида на опсоменореята.

9. Диагнозата е клинична.

Нарушение на менструалната функция, пубертет според вида алгоопсоменорея. Генитален инфантилизъм. Хипофункция на яйчниците.

II . Данни от субективно изследване

Оплакванията на пациента:

При нередовна и болезнена менструация. Болката е локализирана в долната част на корема през първите 2 дни.

История на заболяването:

Смята се за болен от декември 1998 г., когато 10 дни преди очакваната менструация започна бурно изтичане на кръв, за което тя се обърна към гинеколог. Лечение: гентамицин, Ca глюконат, витамини, FTL. На 31.12.98 менструацията започна навреме. Февруари и март менструацията беше нормална, само че бяха болезнени първите 2 дни по 6 дни, март от 10 - 16.03. На 28 март отново се появи кръв, също придружена с болка, периодично тъмно кафяво, периодично алено и продължи до 16 април. - електрофореза с CaCl2. От 5 май 1999 г. тя приема майчинка, цинаризин, тинктура от елеутерокок. Измерих базалната температура 37,2 - 37,1. 5.05 започна менструация (приключи на 11.05). Обикновено отминаваше, също толкова болезнено през първите 2 дни.

Анамнеза на живота:

Наследствеността не е обременена.

Роден навреме. Хранени естествено. Тя растеше и се развиваше в съответствие с пола и възрастта. Започна да ходи на 11 месеца. В психомоторното развитие тя не изостава от връстниците си.

От детски инфекции е боледувала от варицела, паротит, рубеола, често е имала остри респираторни инфекции.

Хемотрансфузията отрича. Нямаше алергични реакции.

Операции не са извършвани.

Мензис от 11-годишна възраст, не е установен веднага, нередовен, продължителност 6-7 дни, след 20-40 дни, болезнен през първите 2-3 дни от първата менструация, умерено. Ден преди менструация - главоболие. Последна менструация 05/05/99 - приключила 05/11/99.

През 1993 г. при опсоменорея е проведено хомеопатично лечение, след което цикълът е 40 дни (в рамките на една година).

Сексуалният живот се отрича. Секреторната функция е изразена умерено.

Контрацептиви не са използвани.

Нямаше бременности.

Тя отрича туберкулоза, ППБ, вирусен хепатит, психични заболявания у себе си и близките си.

Няма лоши навици.

Условията за работа и живот са добри.

III. Данни от обективно изследване.

Обща проверка.

Състоянието на пациента е задоволително . Позицията е активна. Съзнанието е ясно. Телесна температура 36,7 o C. Правилно телосложение, редуцирано хранене. Височина 159 см, тегло 45 кг. Млечните жлези са меки, неболезнени, около зърната има единични тъмни косми. Кожата е с физиологичен цвят, чиста, тургорът е нормален. Нямаше кръвоизливи по кожата и лигавиците. Подкожната мазнина е слабо развита, мускулите са умерено развити. Няма отоци. Лимфните възли не се палпират. Щитовидната жлеза не се визуализира. Ставите са безболезнени при активни и пасивни движения, конфигурацията им не е променена.

Дихателната система.

Дишането през носа не е трудно. Типът дишане е смесен. NPV 16 на минута. Формата на гръдния кош е нормостенична, няма деформации, безболезнена е при палпация. Перкусия - ясен белодробен звук. Аускултира се везикуларно дишане, няма хрипове.

Долни граници на белите дробове:

Сърдечно-съдовата система.

Няма протрузии и пулсации на каротидните артерии. Палпаторният върхов ритъм се намира в V междуребрието на 1,5 cm медиално от средно-ключичната линия. Сърдечният импулс не се определя. Границите на относителната и абсолютната сърдечна тъпота не са променени.

Диаметърът на сърцето е 11 см. Конфигурацията на сърцето не е променена.

аускултаторно. Сърдечните звуци са силни, ритмични. Сърдечната честота е 70 удара в минута, патологични шумове не се чуват.

Пулсът е ритмичен, слабо изпълване и напрежение. BP - 120/70 mm Hg

Храносмилателната система.

Езикът е влажен и чист. Зев нормален цвят. Формата на корема е нормална. Липсва видима перисталтика.

При повърхностна палпация коремът е мек, няма зони с повишена кожна чувствителност; несъответствия на мускулите на ректуса на корема, феноменът на "мускулна защита" отсъства; Симптомът на Shchetkin - Blumberg е отрицателен.

При дълбоко методично палпиране: сигмоидното дебело черво се палпира под формата на тътен валяк, безболезнено; цекума се напипва под формата на цилиндър с дебелина 2 пръста, безболезнен; илеум ръмжи; напречното дебело черво се движи лесно нагоре и надолу. Няма инфилтрати и тумори.

Черният дроб се палпира на ръба на ребрената дъга: ръбът е остър, повърхността е гладка, безболезнена. Размерът на черния дроб според Kurlov е 9cm-8cm-7cm.

Жлъчният мехур не се палпира.

Панкреасът и далакът не се палпират.

Стол без характеристики.

Урогенитални органи.

При преглед на лумбалната област не се установява зачервяване или подуване. Няма напрежение в лумбалните мускули. Симптомът на изтръпване е отрицателен и от двете страни. Пикочният мехур не се палпира. Няма дизурични разстройства.

Ендокринна система.

Щитовидната жлеза не се визуализира при изследване. Вторичните полови белези съответстват на възрастта и пола, умерено развити. Коса от женски тип.

Нервна система.

Ясното съзнание се ориентира в място, време и ситуация. Вниманието е стабилно, паметта за текущи и минали събития е запазена. Мисленето е логично, речта е последователна. Менингеалните симптоми са отрицателни. Патология от CCI, сензорни и двигателни области не е открита.

Гинекологично изследване.

Външните полови органи са правилно оформени, с признаци на хипоплазия. Коса от женски тип. Хименът е пръстеновиден.

Уретрата и парауретралните проходи не са променени. Лигавицата на входа на влагалището е розова. Изхвърлянията са лигавични.

на ректума :

матката в ante versio е по-малка от нормалното, твърда, подвижна, безболезнена.

Ъгълът между тялото и шията не е ясно изразен. Придатъците от двете страни не са увеличени, областта им е безболезнена при палпация.

Трезорите са свободни.

Предварителна диагноза и нейната обосновка.

Въз основа на оплакванията на пациентката (от нередовна и болезнена менструация), историята на заболяването (тя е болна от декември 1998 г., когато 10 дни преди очакваната менструация започва бързо кървене, за което се обръща към гинеколог. Лечението е проведено извън: гентамицин, Ca глюконат, витамини, FTL На 31 декември 1998 г. менструацията започна навреме. През февруари и март менструацията беше нормална, само че бяха болезнени през първите 2 дни, по 6 дни, през март от 10 март до 16. На 28 март отново се появи кървене, също беше придружено от болка, периодично изхвърляне беше тъмнокафяво, периодично алено, продължи до 16.04.- електрофореза с CaCl 2. От 05.05.99 г. тя взе motherwort, цинаризин, тинктура от Eleutherococcus. базална температура 37.2 - 37.1 5.05 менструацията започна (приключи на 11.05) обикновено, също толкова болезнени през първите 2 дни, резултатите от гинекологичен преглед (външните гениталии са оформени правилно, с признаци на хипоплазия;

Per rectum: матката в ante versio по-малка от нормалните размери, твърда, подвижна, безболезнена. Ъгълът между тялото и шията не е ясно изразен. Придатъците от двете страни не са увеличени, тяхната област е безболезнена при палпация), може да се направи предварителна диагноза:

Нарушаване на менструалната функция, пубертет, според вида алгоопсоменорея. Генитален инфантилизъм. Хипофункция на яйчниците.

Данни от лабораторни и инструментални изследвания.

- Пълна кръвна картина 14.05.99г

червени кръвни телца 4,0 х10 12 /л

Хемоглобин 114,7 g/l

Цветен индикатор 0.9

тромбоцити 245000

Левкоцити 8,7 х 10 9 /л

Базофили 1%

Еозинофили 2 %

Неутрофили: Myeloc. ---

Млад ---

намушкам 3 %

Сегментиран 53 %

Стойността на анамнезата за диагностика на гинекологичните заболявания е изключително висока. Женската полова област е много тясно свързана с други органи и системи; неговата патология никога не може да бъде отделена от целия организъм. И. П. Павлов и неговият ученик А. Г. Иванов-Смоленски придават голямо значение на анамнезата. Започвайки да събирате анамнеза за гинекологичен пациент, е необходимо да се научите как да оценявате различни оплаквания и симптоми. За да съберете анамнеза с най-голяма пълнота и целесъобразност, най-добре е да използвате конкретна схема, която е включена в клиничната история на заболяването. Гинекологичната клиника на Държавния педиатричен медицински институт използва специална форма на медицинска история, която съдържа схема за анамнеза, попълнена при приемане на болни и амбулаторни пациенти ( формулярът за гинекологичен преглед ще бъде разгледан подробно в следващата статия.).

Нека се спрем малко повече на някои въпроси от анамнезата и медицинската история на гинекологичен пациент като цяло. От паспортната информация трябва да се обърне специално внимание на възрастта на пациента, тъй като това е важно при свързаната с възрастта патология на жената, както и за рационална терапия, която може да бъде различна на различна възраст. От голямо значение е професията, тъй като някои видове гинекологични заболявания са свързани с определена професия.

От анамнезата на заболяването основните въпроси на лекаря са следните два: 1) от какво се оплаква пациентът (необходимо е точно да се определи естеството и същността на оплакванията); 2) кога е започнала болестта, колко дълго се смята за болен. Допълнителни подробности за това заболяване се установяват след анамнезата на живота, семейната анамнеза и проучването за основните функции на жената.

От анамнезата на живота те откриват условията на живот, в които се намира жената, заболявания, претърпени в детството, претърпени общи, гинекологични, следродилни и венерически заболявания; освен това е необходимо да се установи дали съпругът е имал сериозни и социално опасни заболявания (алкохолизъм, туберкулоза, сифилис).

След това се преминава към анамнеза за така наречените „основни функции“ на жената, които са четири.

1. Първо се спират на анамнезата за менструалната функция и не забравяйте да разберете времето на началото на първата менструация. След това те питат дали менструацията е установена веднага, как са продължили - циклично или периодично; след колко седмици дойдоха и колко дни продължиха; са били болезнени или безболезнени. Късното начало на менструацията и дългите паузи между тях показват общо недоразвитие на тялото на жената или недоразвитие на гениталните органи. Трябва също да разберете дали периодите са се променили след брака (което се случва например при заразяване с гонорея). Накрая от анамнезата се изяснява периода на последната менструация. При възрастните хора те откриват времето на настъпване на менопаузата или менопаузата и характеристиките на протичането на последната.

2. Когато питате жена за родовата функция, трябва да разберете общия брой бременности, колко от тях са завършили с раждане и аборт; дали е имало преждевременни раждания, изкуствени и спонтанни аборти; кога е била последната бременност (раждане или аборт); имало ли е усложнения при бременност, раждане или аборт, какви; брой деца. Голям брой бременности, особено тези, завършващи с аборти, са характерни за пациенти с рак на маточната шийка, малък брой или безплодие - за пациенти с миома на матката. Многобройните изкуствени аборти могат да причинят безплодие и възпалителни заболявания на гениталните органи.

3. Характерът на отделянето - екскреторна функция - от уретрата, цервикалния канал, вестибуларните жлези, влагалището и матката се счита за патологичен в случаите, когато нормалните секрети се произвеждат в големи количества (хиперсекреция) или имат лоша миризма, или ако гной, кръв, серозна течност.- От анамнезата се установява давността на това страдание, дали отделянето на бельо, което е лекувано за левкорея, има петна.

4. Анамнезата на сексуалната функция е особено важна при пациенти с неврози, фригидност, миома на матката, възпалителни процеси на гениталиите. Оказва се дали има сексуално желание (либидо), оргазъм и сексуално удовлетворение. Също така е важно да се установи дали има болки и контактно кървене по време на полов акт, както и метода на контрацепция, като се обърне внимание на прекъснатия коитус, ако се използва.

След като получим тази информация, можем да приемем, че анамнезата е до голяма степен събрана. След това трябва да съберете допълнителна анамнеза за функциите на пикочния мехур и червата (особено ректума); неправилната им функция се отразява на положението на половите органи и тяхната функция. Анамнезата за четирите функции на женското тяло улеснява по-нататъшното по-подробно разпитване за това заболяване. Пациентката трябва да даде подробна информация за своето заболяване, клинично протичане, терапия и др., което може да бъде от значение за правилната диагноза и по-нататъшното лечение.